“1+1+1”签约模式下社区2型糖尿病患者自我管理支持的效果研究

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摘 要 目的：研究“1+1+1”簽约模式下社区2型糖尿病患者自我管理支持的效果。方法：2016年7月抽取上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心社区糖尿病管理系统中122例糖尿病患者，家庭医生在自愿的基础上与患者进行“1+1+1”签约，将签约患者设为研究组（62例），未签约患者设为对照组（60例），研究组采用糖尿病自我管理支持手段管理，对照组采用常规社区综合干预手段管理。在研究开始时和6个月后分别测量两组的空腹血糖，餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、体重指数、血压等指标。结果：与对照组比较，研究组空腹血糖，餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），患者自我管理状况均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：”1+1+1”签约模式下，糖尿病患者自我管理支持可改善糖尿病患者空腹血糖，餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压等生化指标，提高患者自我管理能力，值得在社区推广。

关键词 2型糖尿病；“1+1+1”签约模式；自我管理支持

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）20-0044-03

Study of the effect of self-management support for community type 2 diabetes mellitus patients under the “1+1+1” contract mode

SHI Yun， SHENG Fei， GU Qiuying

（Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of self-management support on the community type 2 diabetes mellitus patients under the “1+1+1” contract mode. Methods： In July 2016， 122 diabetic patients in the community diabetes management system of the Community Health Service Center of Jiading Community， Jiading District， Shanghai were selected， and based on the voluntary family doctors signed the “1+1+1” contract with patients， the contracted patients were set up as a study group （62 cases） and an unsigned patients as the control group （60 cases）. The study group was managed with diabetes self-management support， and the control group was managed by the routine community comprehensive intervention. Fasting blood glucose， postprandial 2 h blood glucose， glycosylated hemoglobin， triglyceride， cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， body mass index and blood pressure were measured at the beginning of the study and after 6 months， respectively. Results： Compared with the control group， fasting blood glucose， postprandial 2 h blood glucose， glycosylated hemoglobin， triglyceride， cholesterol， low density lipoprotein cholesterol and systolic blood pressure of the study group were significantly improved， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The self-management status of the patients was significantly improved， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Under the “1+1+1” contract mode， diabetes self-management support for diabetic patients can improve fasting blood glucose， 2 hour postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin， triglyceride， cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， systolic blood pressure and biochemical index in the patients with diabetes， and improve the self-management ability of patients， which is worthy of promotion in the community.

KEY WORDS type 2 diabetes； “1+1+1” contract mode； self-management support

2型糖尿病作为一种慢性疾病，具有病程长、并发症发生率高的特点，且并发症多为致死、致残的疾病。同时2型糖尿病与个人的不良生活习惯息息相关。多项研究表明，我国社区糖尿病患者自我管理行为处于较低水平[1-2]，因此探讨如何促进社区糖尿病患者提高自我管理能力成为重要课题。本研究结合目前上海市实行的社区家庭医生“1+1+1”签约模式，对自我管理支持对社区糖尿病的管理效果进行评价，旨在探讨适合社区糖尿病管理的有效手段。

1 1资料及方法

1.1 一般资料

2016年7月抽取上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心社区糖尿病管理系统中的122例糖尿病患者，男性64例，女性58例，糖尿病病程1～20年。分成研究组62例，男性32例（52%），女性30例（48%），平均年龄（61±5.8）岁，平均病程（11±2.1）年。对照组60例，男性32例（53%），女性28例（47%），平均年龄（60±6.3）岁，平均病程（10±2.8）年。两组患者年龄和糖尿病病程差异均无统计学意义（P>0.05）。糖尿病诊断根据世界卫生组织（WHO）1999年标准[3]：空腹血糖≥7.0 mmol/l，或餐后血糖≥11.1 mmol/l。入组标准：年龄50～79岁，无语言、行为、沟通和学习能力障碍，无严重躯体疾病和精神障碍患者。

1.2 方法

在患者自愿的基础上，家庭医生与患者进行“1+1+1”签约，将签约患者设为研究组，未签约的患者设为对照组。

对照组采用常规社区综合干预手段管理（糖尿病患者建立健康档案，电话随访血糖监测情况，每季度免费测血糖一次）。研究组采用糖尿病自我管理支持手段管理[4-5]。（1）“1+1+1”签约管理团队组成：1家三级医院专科医生，1家二级医院专科医生，本社区全科家庭医生共同组成“1+1+1”签约治疗团队。（2）社区全科家庭医生在上级医生的指导下制定社区药物治疗及健康教育方案。（3）每周检测一次空腹和餐后2 h的毛细血管血糖，并在当日与全科家庭医生沟通血糖监测情况。（4）每月不少于1次家庭医生的门诊诊治和随访。（5）患者每月参加一次由社区组织的糖尿病系列教育活动，内容涉及饮食、运动、正确服用降糖药；正确使用胰岛素、血糖监测重要性、低血糖防治、糖尿病肾病和视网膜病变的早期预防和治疗、以及糖尿病下肢血管病变的预防等。（6）每2个月参加一次病友同伴支持研讨会。（7）对血糖未达标的患者通过“1+1+1”转诊平台及时转往2或3级医院门诊，调整治疗方案。（8）对在社区筛查出的不能诊治的糖尿病并发症患者，通过“1+1+1”转诊平台及时转往2或3级医院门诊，及时给与干预治疗。

1.3 评价标准

在研究开始时和观察6个月后分别检测2组的空腹血糖（FBG），餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、体重指数（BMI）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）等指标作为评价指标。同时采用糖尿病自护行为量表[6]评价患者的自我管理行为。该量表由我国台湾学者王璟璇等编制，包含饮食控制、运动、遵医嘱服药、血糖监测、足部护理、血糖波动的预防和处理6个子量表，共26个条目，采用Likert 5级评分，1分代表“完全没有做到”，5分代表“完全做到”。该量表评价糖尿病自我管理行为简单可行，目前在国内应用较为广泛。其重测信度为0.92，Cronbachα系数为0.88[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血液检测指标的比较

与干预前比较，干预6个月后研究组患者的FBG、2hPG、HbA1c、SBP、TC、TG、LDL-C均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者的FBG、2hPG、HbA1c、TC、LDL-C均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。干预后，研究组患者的FBG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 糖尿病控制自我效能比较

干预后研究组患者的饮食、运动、药物使用、血糖监测、足部护理、糖波动的预防与处理、总得分均显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者干预后的药物使用、血糖监测、足部护理、糖波动的预防与处理、总得分均显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。但干预后研究组患者的饮食、运动、药物使用、血糖监测、足部护理、糖波动的预防与处理、总得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

3 讨论

根据上海市《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》文件精神，社区卫生服务中心积极引导居民与家庭医生建立签约关系，优先满足本市60岁以上老年居民、慢性病居民的簽约需求。在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，按照签约居民所在地选择一家区级医疗机构签约，按照居民自身健康需求与就医习惯等因素选择一家市级医疗机构签约，形成“1+1+1”签约医疗机构组合。家庭医生对签约居民进行有针对性、防治结合、持续有效的健康管理服务，引导居民优先利用家庭医生诊疗服务，对需要转诊患者按照转诊规范和流程，转至上级医疗机构。

根据本次研究结果显示，自我管理支持与常规管理相比，通过自我管理支持的糖尿病患者空腹血糖，2hPG、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压均明显改善，患者自我管理状况均显著改善。此结果说明“1+1+1”签约模式下的自我管理支持可以更好的控制血糖，提高糖尿病自我管理效能。社区卫生服务中心是家庭医生和患者之间，患者和患者之间互动最紧密、持久的场所，也为糖尿病患者自我管理支持提供了一个具备“三间”（时间、空间、人间）的条件场所。建立以社区为基础“1+1+1”签约模式，加强专科和全科的协作，规范社区临床诊疗，能有效提高2型糖尿病患者的自我管理能力和血糖达标率，培养良好生活习惯。在不增加治療费用的前提下，卫生资源得到合理应用，在社区实现糖尿病有效管理[7-9]。

参考文献

[1] 孙胜男， 赵维纲， 董颖越， 等. 糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析[J]. 中华护理杂志， 2011， 46（3）： 229-233.

[2] 邵溢， 徐云. 上海市华阳社区糖尿病患者自我管理现状的调查[J]. 中华护理教育， 2008， 5（4）： 162-165

[3] 叶任高， 陆再英. 内科学[M]. 6版. 北京： 人民卫生出版社， 2004： 787-820

[4] 赵列宾， 陈宇红， 董斌. 基于互联网及全科-专科合作是社区糖尿病管理模式[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2012， 4（4）： 286-289.

[5] 刘薇薇， 王媛媛. 2型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验的系统综述[J]. 中国全科医学， 2011， 14（17）： 1949-1952.

[6] 孔令磷， 张红菊， 丁娜. 社区2型糖尿病患者自我管理行为的研究进展[J]. 护理管理杂志， 2013， 3（3）： 189-191.

[7] 陈超， 张万方， 余毅. 自我管理支持对社区2型糖尿病患者生化指标控制的影响[J]. 广州医药， 2016， 5（3）： 41-43.

[8] 单晶， 周智广. 社区老年2型糖尿病患者自我管理状况相关因素分析[J]. 中国现代医生， 2014， 2（4）： 101-104.

[9] 赵超， 沈德蕾， 许闯. 社区2型糖尿病患者短期自我管理效果分析[J]. 上海医药， 2016， 5（10）： 52-54.

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