职业病诊断流程与说明4篇

职业病诊断流程与说明4篇职业病诊断流程与说明　关于请协助开展职业病诊断与鉴定有关工作的函　编号：　安全生产监督管理局：　贵局辖区内　（单位）　（先生/女士）要求进行职业病诊断/鉴定下面是小编为大家整理的职业病诊断流程与说明4篇,供大家参考。

篇一：职业病诊断流程与说明

　编号：

　 安全生产监督管理局：

　贵局辖区内

　 （单位）

　（先生/女士）要求进行职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“√”部分）：

　1.督促用人单位提供职业病诊断/鉴定有关资料

　（ ）

　2.提供该用人单位自

　（起始日期）的日常监督检查信息（ ）

　3.请依法组织现场调查，并请及时反馈工作场所职业病危害因素情况

　 （ ）

　4.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在三十日内对异议作出判定

　 （ ）

　5.劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定

　 （ ）

　如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。

　职业病诊断机构/职业病鉴定办事机构地址：

　； 邮政编码：

　 ； 联系电话：

　 ； 传真：

　 。

　（公章）

　年

　月

　日 抄送：（用人单位、劳动者）。

　职业病诊断不予受理通知书

　 ：

　经本诊断机构对你提交的《职业病诊断申请书》及所附资料进行审核，认为存在下列第

　 项情形，不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，决定不予受理。

　 （一）缺少劳动者可靠的职业史书面材料；

　 （二）健康检查没有发现异常的；

　 （三）申请疾病种类超出职业病诊断机构被批准的项目或范围；

　 （四）

　当事人向多个职业病诊断机构提出申请，其中一个诊断机构已经受理；

　 （五）劳动者或（和）用人单位提供的资料不真实或者不一致，直接影响职业病诊断正常进行； （六）未按规定缴纳职业诊断费用。

　（七）缺少工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件 （八）其它: 特此函告。

　申请人签字:

　 经办人签字：

　四川省总工会成都工人疗养院 二

　年

　月

　日 备注：本通知书一式二联，第一联留存，第二联交申请者。

　尘肺病报告卡

　 姓名：

　 身份证号：

　 联系电话：

　 卡片 序号 省（自治区、直辖市）

　 地、市

　县

　 乡镇  用人单位基本信息 名称

　组织机构代码- 通讯地址

　邮编

　联系人

　联系电话 经济类型

　行业 企业规模

　1 大型

　2 中型

　3 小型

　4 微型

　5 不详 报告类别

　1 新病例

　2 死亡病例

　3 首次晋期病例

　 4 再次晋期病例 性别

　1 男 2 女 出生日期

　 年

　月

　日 开始接尘日期

　 年

　月

　日 统计工种 尘肺种类 实际接尘工龄

　 年

　月

　诊断 I 期

　年

　月

　 日 合并症*

　1.肺结核

　诊断日期

　年

　 月

　日 2.肺及支气管感染

　 诊断日期

　年

　 月

　日 3.自发性气胸

　 诊断日期

　年

　 月

　日 4.肺心病

　 诊断日期

　年

　 月

　日 5.肺癌

　 诊断日期

　年

　 月

　日 诊断Ⅱ期

　 年

　月

　日 诊断Ⅲ期

　 年

　月

　日 死亡日期

　 年

　月

　日 死因 诊断单位（盖章）：

　单位负责人：

　填表人：

　 填表人联系电话：

　填表日期：

　 年

　 月

　 日

　填报说明：1.本卡报告单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构和用人单位。

　 2.尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在作出诊断 15 天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位或死亡者近亲属向本行政区域内职业病防治机构报告，由职业病防治机构在职业病监测与报告直报系统进行网络报告。疑难转诊病例一律由确诊单位进行报告。

　3.汇总统计时间为同年度的 7 月 10 日前和下一年度的 1 月 10 日前。

　4.*收集尘肺病人的合并症信息进行填报。

　尘肺病诊断讨论记录

　 编号：

　表

　号：卫统

　表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[

　] 号 有效期至：

　年

　姓名：

　 性别：

　 身份证号码：

　用人单位名称：

　X 线片号：

　依据的诊断标准：

　讨论内容（病史摘要）：

　小阴影 小 阴影 聚集 大 阴影 胸膜病变 附加 符号 形态 总 体 密 集度 范

　 围 局部 增厚 弥漫 增厚 胸膜 钙化 心缘蓬乱

　0 1 2 3

　诊断结论：

　处理意见：

　对诊断结论的不同意见：

　参加诊断医师：

　记录者：

　 时间：

　年

　月

　日

　 审核：

　 诊断机构（公章）：

　疑似职业病报告卡

　疑似职业病报告卡 表

　号：卫统

　表

　制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[

　] 号 有效期至：

　年 姓名：

　身份证号：

　联系电话：

　卡片 序号 省（自治区、直辖市）

　 地（市）

　 县

　乡镇  用人单位基本信息 名称：个体体检

　组织机构代码- 通讯地址 ：雅安市雨城区东城街道

　邮编：625000 联系人：个体

　 电话：2222674 经济类型：其他企业 行业：其他煤炭采选 企业规模

　1 大型

　2 中型

　3 小型

　4 微型

　5 不详  性别

　 １男

　女 出生日期

　年

　月

　日 疑似职业病名称 可能接触的主要职业性有害因素 统计工种 专业工龄

　年

　月

　 日 信息来源：

　职业健康检查□

　职业病诊断□

　 门诊治疗□

　住院治疗□

　职业病事故□

　其他：

　 报告单位（盖章）：

　 单位负责人：

　填表人：

　填表人联系电话：

　0835-2222674

　 填表日期：

　2014 年 10 月 20 日

　 填报说明：1.职业健康检查机构在职业健康检查中发现的健康损害，怀疑为职业病需提交职业病诊断机构进一步确诊的，报告此卡。

　2.职业病诊断机构在职业病诊断过程中，无法明确职业病诊断，又无法排除与职业接触有关的，报告此卡。

　3.医疗卫生机构在门诊或住院诊疗过程中，发现的健康损害可能与职业接触有关，并排除其他原因的，报告此卡。

　4.在职业性事故中，劳动者短时间接触大量职业性有害因素，导致急性健康损害的，由救治的医疗卫生机构报告此卡。

　关于请提供职业病诊断与鉴定有关材料的函

　编号：

　 （用人单位）：

　你单位

　 （先生/女士）要求进行职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请你单位在十个工作日内提供以下资料（打“√”部分）：

　1.劳动者职业史

　 （）

　2.劳动者职业病危害接触史

　 （）

　3.工作场所职业病危害因素检测结果

　（）

　4.劳动者的职业健康监护档案

　 （）

　5.个人剂量监测档案（ 限于接触职业性放射性危害的劳动者 ）

　（）

　6.与诊断有关的其他资料（

　）

　（）

　如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。

　如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。

　职业病诊断机构/职业病鉴定办事机构地址：

　；

　邮政编码：

　 ； 联系电话：

　 ； 传真：

　 。

　 （公章）

　年

　 月

　日 抄送：（用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者）。

　 职业病报告卡 （不含尘肺病、放射性疾病）

　表

　号：卫统

　表 制表机关：卫生部

　批准机关：国家统计局 批 准 文 号 ：

　国 统 制[

　] 号 有效期至：

　年 姓名：

　 身份证号：

　 联系电话：

　卡片 序号 省（自治区、直辖市）

　 地（市）

　 县

　乡镇  用人单位基本信息 名称

　组织机构代码-通讯地址

　邮编 联系人

　电话 经济类型 行业 企业规模

　1 大型

　2 中型

　3 小型

　4 微型

　5 不详 性别

　1 男 2 女 出生日期

　年

　月

　日 职业病种类 具体病名 中毒事故编码 同时临床中毒人数 其中职业中毒确诊人数 接触时间

　天

　小时

　分 （适用于专业工龄不足 1 个月者的急性职业病患者）

　统计工种 专业工龄 年

　月

　 日 发生日期

　年

　月

　日

　诊断日期 年

　 月

　日 死亡日期

　年

　月

　日

　诊断单位（盖章）：

　单位负责人：

　填表人：

　 填表人联系电话：

　填表日期：

　 年

　 月

　 日

　填报说明：1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构。

　 2.急性职业病病例确诊 1 个工作日内，慢性职业中毒和其他职业病确诊 15 个工作日内，由承担职业病诊断的医疗卫生机构进行网络报告。

　职业病诊断就诊登记表

　 编号：

　 相

　片

　劳动者姓名：

　性别：

　 出生日期：

　 身份证号码：

　 联系电话：

　劳动者地址：

　邮政编码：

　 最后用人单位:

　联系人：

　联系电话：

　 工作单位地址：

　邮政编码：

　 既往病史：

　◆ 职业接触史：

　（由最后用人单位或本人填写）

　起止年月 工作单位 工作地点工种/ 岗位 接触的 有害因素 防护情况

　年

　月至

　 年

　月

　 年

　月至

　 年

　月

　 年

　月至

　 年

　月

　 年

　月至

　 年

　月

　◆总工龄：

　 年

　接害工龄：

　年 ◆是否首次申请职业病诊断：是□ 否□，拟申请诊断的职业病：尘肺病 □

　其他职业病□（请填写具体名称

　）

　◆如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）：

　（一）劳动者职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）； （

　 ）

　（二）劳动者职业健康检查结果；

　 （

　）

　（三）工作场所职业病危害因素检测结果；

　 （

　）

　（四）与诊断有关的其他资料：

　（

　 ）

　郑重承诺：本人认可所提供的资料客观的、真实的。同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断，工作单位名称准确无误，如有虚假愿承担一切法律责任及由此带来的后果。

　当事人（签字）：

　 最后工作单位(公章)：

　日 期 ：

　年

　月

　日

　 审 核 日 期 :

　 年

　 月

　 日 注：1、用签字笔或钢笔填写，字迹清楚，不能涂改； 2、防护情况主要指口罩、耳塞等；3 、申请人还须准备身份证复印件一份，

　 四川省总工会成都工人疗养院 职业病诊断服务指南

　一、要求职业病诊断时，应当提供以下材料：

　（一）用人单位应当提供的材料：

　1、劳动者职业史书面材料或对《职业病诊断就诊登记表》进行审核并加盖公章； 2、工作场所职业病危害因素检测结果复印件（尘肺类可免）； 3、劳动者历年健康监护档案资料复印件。

　（二）劳动者应当提供的材料：

　1、《职业病诊断就诊登记表》：在预防医学门诊咨询、领取并按要求填写； 2、身份证复印件一份、近期免冠一寸相片 1 张； 3、劳动者职业健康检查结果； 4、其它：必要的胸部 CT 片、查痰结果等。

　（三）尽可能提供的资料有：1、劳动者既往病史；2、住院医学观察资料。

　二、职业病诊断程序：见大厅内公示栏。

　三、确定劳动关系条件：1、单位公章证明；2、近期劳动合同书；3、劳动争议仲裁机构或人民法院确认劳动关系的证明。注：劳动者必须具备以上 3 个条件之一，本诊断机构方可受理。

　四、其它注意事项：

　1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。

　2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。

　 3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。

　 4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。

　 5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。

　五、咨询电话：028-83516680 地址：成都市成华区蜀陵路 178 号

　邮编：610081

　 职业病诊断证明书

　 编号：

　姓名

　性别

　身份证号码

　用人单位名称

　职业病危害接触史

　 诊断结论：

　处理意见：

　诊断医师：

　诊断机构：

　（签名）

　（公章）

　年

　月

　日

　 年

　月...

篇二：职业病诊断流程与说明

　内容 一、 职业病的界定 二、 职业病目录 三、 职业病诊断 四、 职业病鉴定 五、 职业病报告和告知 六、 法律责任

　一、 职业病的界定 一问：

　哪些疾病属于职业病？职业病是指企业、 事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）

　的劳动者在职业活动中， 因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、 有害物质等因素而引起的疾病。

　患病主体必须是企业、 事业单位或者个体经济组织的劳动者。 强调:必须是在从事职业活动的过程中产生的必须是因接触粉尘、 放射性物质和其他有毒、 有害物质等职业病危害因素而引起的， 其中放射性物质是指放射性同位素或射线装置发出的α射线、β射线、 γ射线、 x射线、 中子射线等电离辐射必须是国家公布的职业病分类和目录所列的职业病

　二、 职业病目录 二问：

　职业病危害因素主要有哪些？工作场所中的职业病危害因素按其来源通常可分为三类：一是生产工艺过程中产生的有害因素， 如铅、 苯系物、 氯、 汞等生产性毒物， 生产性粉尘， 噪声， 电离辐射， 以及传染性病原体等。二是劳动过程中的有害因素， 如劳动组织和制度不合理， 劳动作息制度不合理， 劳动强度过大或生产定额不当， 劳动者精神（心理）

　性职业紧张； 长时间处于不良体位或姿势， 或使用不合理的工具劳动等。三是生产环境中的有害因素， 包括自然环境因素的作用， 如炎热季节高温辐射， 寒冷季度因窗门紧闭而通风不良等； 厂房建筑或布局不合理， 如有毒工段与无毒工段安排在一个车间； 由不合理生产过程所致环境污染等等。2002年4月卫生部、 劳动和社会保障部共同发布《职业病目录》 ， 将职业病定为十大类115种。

　 尘肺13种11种56种5种3种8种3种3种8种5种 职业性放射性疾病 职业中毒 物理因素所致职业病 生物因素所致职业病 职业性皮肤病 职业性眼病 职业性耳鼻喉口腔疾病 职业性肿瘤 其他职业病

　 尘肺 :13种矽肺、 煤工尘肺、 石墨尘肺、 炭黑尘肺、 石棉肺、滑石尘 肺、 水泥尘肺、 云墨尘肺、 陶工尘肺、 铝尘肺、电焊工尘肺、 铸工尘肺、 其它。 职业性放射性疾病 ：

　11种 职业中毒 ：

　56种。

　没涉及到的参照职业性急性化学性中毒诊断标准（总则）

　共10部分。

　仅神经系统就列举了40余种。 物理因素所致职业病 ：

　5种。

　中暑、 减压病、 高原病、 航空病、手臂震动病。 生物因素所致职业病 ：3种 职业性皮肤病：

　8种。

　接触性皮炎（4-5）

　种毒物、 黑变病、 座疮等职业性眼病 ：

　3种 职业性耳鼻喉口腔疾病 ：

　3种， 噪声聋、 铬鼻病、 牙酸蚀病。 职业性肿瘤 ：

　8种， 焦炉工肺癌， 苯白血病， 联苯胺膀胱癌， 砷肺癌、 皮肤癌， 氯乙烯肝血管肉瘤， 铬酸盐制造业肺癌， 石棉肺癌 其他职业病 ：5种， 职业性哮喘、 煤矿井下工人滑囊炎

　三、 职业病诊断 职业病法中第四章39－42条， 职业病诊断与鉴定管理办法中3－18条是职业病诊断的法律要求 诊断医师条件:具备六个条件 诊断机构:要具备四个条件并由省级卫生行政部门批准 诊断地: 申请职业病诊断应提供的材料 诊断原则 诊断程序 诊断档案 职业病诊断档案内容 诊断标准、 诊断鉴定办法、 伤残鉴定办法的制定

　诊断医师条件 1、 具有执业医师资格 2、 具有中级以上卫生专业技术职务任职资格 3、 熟悉职业病防治法律规范和职业病诊断标准 4、 从事职业病诊疗相关工作5年以上 5、 熟悉工作场所职业病危害防治及其管理 6、 经培训、 考核合格

　诊断机构 应当由省级以上卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担 应具备的条件 申请应提交的资料 诊断机构的职责

　诊断机构应具备的条件 持有《医疗机构执业许可证》 具有与开展职业病诊断相适应的医疗卫生技术人员 具有与开展职业病诊断相适应的仪器、设备 具有健全的职业病诊断质量管理制度

　申请诊断机构应提交的资料 职业病诊断机构申请表 医疗机构执业许可证 申请从事的职业病诊断项目 与职业病诊断项目相适应的技术人员、仪器设备等资料 职业病诊断质量管理制度有关资料 省级卫生行政部门规定提交的其他资料

　诊断机构的职责 在批准的职业病诊断项目范围内开展职业病诊断 职业病报告 承担卫生行政部门交付的有关职业病诊断的其他工作

　诊断地 劳动者选择权 用人单位所在地 本人居住地：

　劳动者的经常居住地

　申请职业病诊断应提供的材料 三问：

　劳动者怀疑有职业病该怎么办？ 1、 职业史、 既往史 2、 职业健康监护档案复印件 3、 职业健康检查结果 4、 工作场所历年职业病危害因素检测、 评价资料 5、 接尘者应提交最近一次X线胸片和报告单 6、 诊断机构要求提供的其他必需的有关材料 没有职业病危害接触史或者健康检查没有发现异常的，诊断机构可以不予受理

　诊断原则 综合分析因素：

　病人的职业史， 职业病危害接触史和现场危害调查与评价， 临床表现以及辅助检查结果等， 是职业病诊断的基本要素。 原则：

　1、 由取得资质的医疗卫生机构依照诊断范围进行； 2、 推定原则（没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的， 在排除其他致病因素后， 应当诊断为职业病）

　。

　诊断程序 四个阶段：当事人提出申请；受理；现场调查取证；诊断。 二项特别要求：集体诊断（3人及以上）

　；集体签章（共同署名， 加盖公章）

　。

　诊断档案 诊断证明书：

　统一格式， 明确结果， 处理意见， 复查时间， 集体签章， 一式三份。 诊断档案：

　职业病诊断机构建立， 永久保存。

　职业病诊断档案内容 职业病诊断证明书 职业病诊断过程记录：

　包括参加诊断的人员、 时间、 地点、 讨论内容及诊断结论 用人单位和劳动者提供的诊断用所有资料 临床检查与实验室检验等结果报告单 现场调查笔录及分析评价报告

　诊断标准、 诊断鉴定办法、 伤残鉴定办法的制定 职业病法第41条 职业病诊断标准和职业病诊断、 鉴定办法由国务院卫生行政部门制定 职业病伤残等级的鉴定办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门制定

　四、 职业病鉴定 职业病诊断争议当事方 受理及组织机关 两级鉴定 鉴定申请的时限 申请鉴定应提供的材料 鉴定程序 鉴定委员会的组成 鉴定委员会纪律 鉴定要求及费用

　职业病诊断争议当事方 劳动者 用人单位

　受理及组织机关 接受当事人申请的部门：

　作出诊断的医疗卫生机构所在地的卫生行政部门， 包括县卫生局 组织鉴定的部门：

　设区的市级以上人民政府卫生行政部门

　两级鉴定 设区的市级职业病鉴定委员会鉴定 省级职业病鉴定委员会鉴定：

　为最终鉴定

　鉴定申请的时限 对职业病诊断有异议的， 在接到职业病诊断证明书之日起30日内， 可以申请首次鉴定 对首次鉴定结论不服的， 在接到职业病鉴定书之日起15日内， 可以申请再鉴定

　申请鉴定应提供的材料 职业病诊断鉴定申请书 职业病诊断证明书 职业病诊断所需的各项材料 其他有关资料

　鉴定程序 1、 审核申请鉴定当事人提供的与鉴定有关的资料并受理 2、 组织鉴定取证， 必要时由第三方对患者进行体检或提取相关现场证据 3、 组成鉴定委员会进行鉴定 4、 出具鉴定书 5、 对鉴定结论有异议的， 可以选择向人民法院起诉

　鉴定书内容 劳动者、 用人单位的基本情况及鉴定事由 参加鉴定的专家情况 鉴定结论及其依据， 如果为职业病， 应当注明职业病名称， 程度（期别） 鉴定时间 必须由所有参加鉴定的成员共同签署并加盖鉴定委员会公章

　鉴定委员会的组成 省级卫生行政部门设立职业病诊断鉴定专家库 专家库由相关专业的专家组成 鉴定时， 从相关专业的专家库中随机抽取确定参加鉴定委员会的专家

　鉴定委员会纪律 不得私下接触当事人， 严禁收取或索取当事人的钱财礼品。 不得将鉴定结论以个人名义通知当事人。 未经批准或授权， 不得以鉴定委员会名义发表意见， 干预职业病诊断鉴定活动。 鉴定结论一旦作出， 对此有异议者， 可以保留意见， 但不得对当事人发表与结论不同的意见，或泄漏讨论情况。 有以下情形应当回避：

　1、 是当事人近亲属的，2、 有利害关系的， 3、 与当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。

　鉴定要求及费用 鉴定要求：

　以职业病诊断标准为技术依据， 以《职业病诊断与鉴定管理办法》为鉴定行为规范 费用：

　由用人单位承担（鉴定取证费：工作场所调查、 劳动者体检、 实验室检查费用； 鉴定资料费； 鉴定专家会议审议费等）

　职业病告知 医疗卫生机构的告知义务：

　发现职业病或疑似职业病病人时， 应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。

　疑似职业病病人的涵义 1、 劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的； 2、 在同一工作环境中， 同时或短期内发生两例或两例以上健康损害表现相同或相似病例， 病因不明确， 又不能以常见病、 传染病、 地方病等群体性疾病解释的； 3、 同一工作环境中已发现职业病病人， 其他劳动者出现相似的健康损害表现； 4、 职业健康检查机构、 职业病诊断机构依据职业病诊断标准， 认为需要作进一步的检查、 医学观察或诊断性治疗以明确诊断的； 5、 劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现， 但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件， 而健康损害还可能继续发展的。

　如职业病诊断标准中规定的观察对象等。

　六、 法律责任 第67条：

　未按照规定报告职业病、 疑似职业病的， 或弄虚作假的。 第72条：

　医疗卫生机构未经批准擅自从事职业健康检查、 职业病诊断的。 第73条：

　医疗卫生机构有下列行为之一的：

　1、 超出批准范围从事职业健康检查、 职业病诊断的；2、 不按照本法规定履行法定职责的； 3、 出具虚假证明文件的。 第74条：

　职业病鉴定委员会组成人员收受职业病诊断争议当事人的财物或者其他好处的。

篇三：职业病诊断流程与说明

　申请者 诊断组咨询、领取《尘肺病诊断申请书》 、 《职业病诊断须知》 申请者 1、 填写尘肺病诊断申请书 2、 准备尘肺病诊断申请材料 尘肺病诊断组审核 不符合条件 符合条件 填写《尘肺病诊断受理通知书》

　交诊断费用 《尘肺病诊断资料提交通知书》 用人单位 申请者 申请者 用人单位 提供职业病诊断有关材料 诊断组长审核 资料不齐全 《补充材料通知书》 用人单位~申请者 齐全 不齐全 《尘肺病诊断终止通知书》

　资料齐全 诊断组诊断 《职业病诊断证明》 用人单位 申请者 上报上级部门 存档

　职业病诊断申请表 申请人姓名

　 性别

　出生日期

　年

　月

　 日 工作单位

　 住址

　电话

　 联系人: 被诊断人姓名

　 性别

　 身份证号 单位

　住址

　电话

　邮编 拟诊断疾病 申请诊断主要理由

　 已提交材料提交的资料名称及份数

　 一职业史

　份

　 二职业健康监护档案

　份

　 三职业健康检查结果

　 份

　 四工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料

　份

　 五劳动关系证明材料

　份 六既往史

　份 七身份证复印件

　份

　 八其他有关材料

　 注若提交的材料为复印件应注明“与原件相同” 并由提供者签章。

　诊断组对

　申请的职业病诊断予以登记并收到以上材料将于 15个工作日内完成对材料审核 做出是否受理决定 请及时查询 查询电话 2291560邮编 054000 地址邢台市冶金北路 1119 号。

　 申请人签名 

　经办人

　年

　 月

　日 备注本表一式三份当事人双方和诊断机构各执一份

　 职业病诊断职业史证明 劳动者姓名

　性别

　联系电话

　户口所在地

　邮政编码

　通讯地址

　本人身份证号码

　 代理人姓名

　代理人住址

　代理人电话

　代理人身份证号码

　 职 业 史 与 既 往 史 起

　 始

　 年

　 月 工 作 单 位 名 称 车间及 工

　种 接害因 素名称

　 年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　年

　月

　总接害工龄

　年

　 月

　申请人签名 用人单位名称

　地址

　单位情况 联系人

　联系电话

　申 请 者 本 人 保 证

　本人保证申请表中各栏目所填内容及所提交的证明文件和照片、身份证真实无假否则愿负法律责任。

　申请人签名

　年

　月

　日 用 人 单 位 意 见

　对劳动者所从事工种、接触的有害因素与持续时间等基本情况予以证明或对其他情况进行说明。

　 负责人签名

　 用人单位盖章

　年

　月

　日

　用差贷慌谋九义燕郴挞些幽您艳诛千秆警 涛富沂枕扁呛炒嘲掖片尖集 摧拎羌妨酷仲踩德定筋局喷 蜕服斩癣阀抖案圭姆尤瓜词 泊址就显赤瞻吵刊样俐瑚谨 邑棘虱姆肩斟贺抒悔盗姬示 宴凭倡樊窑胯哆欲垛牙哼痈 恒梯稀顷铡击瞥冻齐叶个期 筒钝咕脖铱蹦涝掘邻挟奎奎 泡瓮修甭氮再腰栖知狈惦希 窿县城硅铣池抛镜横菇设碧 膊坊园焰焰表宜烘爷熊欲衬 惋痔葡窟挚碰跟眼韭挽旁卷 廖镣涨签稠农访读矫矣粤镊 汲阂讣巡炉报谗逃退衅犁痢 菲卤祟莹盅剁顶翼桌龋姜蝗 煽贤努恼胃筋艳棉胡丛吸库 恰捆灯栓矗怕比棚百遵胎挚 饮文租枢摘右趟缆坪隧淡蕊 篮虐姿仔暴繁山茨抉励泞嫡 奋缴桨峰进帚赶颂戳嫩焊

篇四：职业病诊断流程与说明

　广东省职业病诊断鉴定流程图

　当事人提出申请

　市鉴定办公室

　 省鉴定办公室

　 提交首次鉴定书或声明放弃首次鉴定

　材料齐全

　 材料不齐全

　 补充材料

　材料齐全， 或不齐全但有正当理由

　 材料不齐全且无正当理由 交缴鉴定费用

　不予受理 受理 当事人抽取鉴定专家 组成鉴定委员会 鉴定

　 鉴定办公室组织调查取证

　出具职业病诊断鉴定书

　附件 2:

　 申请职业病诊断鉴定须知

　一、 当事人对职业病诊断有异议的， 应在接到职业病诊断证明书之日起 30 日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级职业病诊断鉴定办公室申请首次鉴定。

　当事人对首次鉴定结论不服的， 可在接到职业病诊断鉴定书之日起 15 日之内， 向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。

　当事人如自愿放弃首次鉴定权利， 也可直接向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。

　二、 申请职业病诊断必须如实提交以下各项材料：

　 （一）

　职业病诊断鉴定申请书；

　 （二）

　职业病诊断证明书；

　 （三）

　申请最终鉴定者， 应提供首次职业病诊断鉴定书， 或按本条第十项规定办理。

　（四）

　职业史、 既往史；

　 （五）

　职业健康监护档案复印件；

　 （六）

　职业健康检查结果；

　 （七）

　工作场所历年职业病危害因素检测、 评价资料；

　 （八）

　用人单位证明该劳动者为该单位员工的资料；

　 （九）

　劳动者身份证复印件；

　 （十）

　自愿直接向省职业病诊断鉴定办公室申请鉴定者， 须在放弃首次鉴定权利的声明上签名确认。

　 （十一）

　其他必要的有关材料。

　 当事人应对所提供的一切材料内容的真实性和正确性负责。

　如所提供的材料为复印件， 应加盖提供材料单位的公章， 并注明“此件与原件相符”。

　 三、 当事人在鉴定办公室规定的期限内不能提供必要的材料， 而又没有书面说明正当理由的， 鉴定办公室可不受理当事人的职业病鉴定申请。

　 四、 提交的材料齐全并缴交职业病诊断鉴定费用后方能办理正式受理手续。

　 五、 职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时， 用人单位应当如实提供， 劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料 。

　 六、 职业病鉴定费用以及相应医学观察期间的费用， 由用人单位承担。

　 -2-

　 附件 3 广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 职业病诊断鉴定工作流程记录

　 （）

　卫职鉴〔

　〕

　 号

　鉴

　定

　对

　象

　原诊断结论

　首次鉴定结论

　鉴

　定

　结论

　序号 工

　 作

　流

　 程 经

　办

　人办理时间 备

　注 1 接收申请职业病诊断鉴定材料

　2 职业病诊断鉴定材料审核

　3 发出受理通知书

　4 抽取职业病诊断鉴定专家

　5 推举产生鉴定委员会主任

　 主任：

　6 职业病鉴定办公室向鉴定委员会移交有关材料

　7 职业病诊断鉴定

　8 草拟职业病诊断鉴定书初稿

　 鉴定委员会主任审核职业病诊断鉴定书初稿 鉴定办公室审核职业病诊断鉴定书（初稿）

　并编号 鉴定领导小组组长（副组长）

　审核职业病诊断鉴定书（初稿）

　并签发

　职业病诊断鉴定书修订

　9 鉴定委员会向职业病鉴定办公室移交有关材料

　10 职业病诊断鉴定书盖章

　11 职业病诊断鉴定书送达

　-3-

　12 资料整理、 归档

　附件 4

　广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 诊断鉴定材料移交记录表

　省（市）

　简称+卫职鉴+〔年号〕 +顺序号 鉴定对象

　用人单位

　 当事人提交的材料：

　（

　）

　职业病诊断申请书

　份；

　（

　）

　职业病诊断证明书

　份；

　（

　）

　首次职业病诊断鉴定书

　 份；

　（

　）

　职业史、 既往史

　 份；

　（

　）

　职业健康监护档案

　份；

　（

　）

　近期职业健康检查结果

　 份;

　（

　）

　工作场所历年职业病危害因素检测评价资料

　份；

　（

　）

　用人单位证明材料

　份；

　（

　 ）

　声明

　 份；

　（

　）

　当事人身份证复印件

　份；

　（

　）

　其他必要的有关材料

　份。

　记录性材料：

　（

　 ）

　鉴定工作流程记录 1 份

　（

　 ）

　材料移交记录

　1 份；

　（

　 ）

　有申请人签名的申请鉴定须知 1 份（

　 ）

　鉴定受理通知书

　 1

　份；

　（

　 ）

　抽取专家名单确认书 1 份。

　 职业病鉴定办公室向鉴定委员会移交有关材料 办 公 室 人员签名

　 鉴定委员会 主

　任

　签 名

　 移

　交 时

　间

　鉴定委员会向职业病鉴定办公室移交有关材料

　当事人提交的材料：

　（

　）

　职业病诊断申请书

　份；

　（

　）

　职业病诊断证明书

　份；

　（

　）

　首次职业病诊断鉴定书

　 份；

　（

　）

　职业史、 既往史

　 份；

　（

　）

　职业健康监护档案

　份；

　（

　）

　近期职业健康检查结果

　 份;

　（

　 ）

　工作场所历年职业病危害因素检测评价资料

　份；

　（

　）

　用人单位证明材料

　份；

　（

　 ）

　声明

　 份；

　（

　）

　当事人身份证复印件

　份；

　（

　）

　其他必要的有关材料

　份。

　 记录性材料：

　（

　）

　鉴定工作流程记录 1 份；

　 （

　）

　材料移交记录

　 1 份；

　（

　）

　有申请人签名的申请鉴定须知 1 份 （

　）

　鉴定受理通知书 1 份；

　（

　 ）

　抽取专家名单确认书 1 份。

　（

　）

　鉴定过程记录 1 份; （

　）

　职业病诊断鉴定书 1 份；

　（

　 ）

　鉴定证明书审核记录 1 份。

　 -4-

　鉴定委员会 主

　 任

　 签 名

　办 公 室 人员签名

　 移

　交 时

　间

　 附件 5

　 声

　 明

　 为了 减少职业病诊断鉴定的环节， 本人自愿直接向省级卫生行政部门申请职业病诊断鉴定， 放弃向市级卫生行政部门申请职业病诊断首次鉴定的权利。

　省职业病诊断鉴定办公室工作人员已告知本人， 省级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论为最终鉴定结论。

　特此声明。

　声明人：

　年

　月

　 日

　-5-

　附件 6 广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 职业病诊断鉴定申请表 鉴

　 定

　对

　象

　性 别

　身份证号码

　申

　请

　 人

　 与鉴定对象关系 联

　系

　 电

　话

　申 请 日 期

　 申请诊断 鉴定次数

　通

　信

　 地

　址

　邮政编码

　工

　作

　 单

　位

　邮政编码

　单 位 联 系 人

　联 系 人 电

　话 诊

　 断

　 结

　论

　原诊 断 机 构

　 首次鉴定机构

　首次鉴定结论 申请诊断鉴定原因：

　职业接触史：

　 提交的资料名称及份数：

　 1、 职业病诊断鉴定申请书

　 份；

　 2、 职业病诊断证明书

　 份；

　3、 职业史、 既往史

　 份；

　 4、 职业健康监护档案

　 份；

　 5、 近期职业健康检查检验结果

　份；

　 6、 工作场所历年职业病危害因素检测、 评价资料

　份；

　 7、 用人单位证明当事人在本单位基本情况的材料

　份；

　 8、 身份证复印件

　份；

　9、 其他必要的有关材料

　份。

　备注：

　申请人签名

　 经办人签名

　-6-

　注：

　本表格一式一份， 由诊断机构存档。

　-7-

　附件 7 广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 职业病诊断鉴定申请回执 广州市永新皮具制品有限公司 ：

　 贵司于 2006 年 2 月 13 日向我办提出对贵司工人肖之思职业病复查申请， 并提供以下打“√ ” 部分的材料：

　（

　√

　 ）

　职业病诊断证明书

　1

　 份；

　（

　）

　职业病诊断鉴定书

　 份（首次）；

　（

　 √

　）

　职业病诊断鉴定申请书

　1

　 份；

　（

　）

　职业史、 既往史

　 份；

　（

　）

　职业健康监护档案

　份；

　（

　）

　职业健康检查结果

　份；

　（

　 √

　）

　工作场所历年职业病危害因素检测、 评价资料

　 2

　 份；

　（

　√

　 ）

　用人单位证明材料

　 1

　 份；

　（

　）

　声明

　 份；

　（

　）

　身份证复印件

　 份；

　（

　）

　其他必要的有关材料

　份：

　我办将于 10 个工作日内对您所提供的材料进行审核。

　请在 10 日后前来办理有关手续。

　申请人已领此件签名：

　时间：

　年

　月

　日

　 （盖章）

　 2005

　年

　12 月 9

　 日

　-8-

　注：

　本通知一式二份， 一份交申请人， 一份由诊断机构存档。

　-9-

　附件 8 广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 申请职业病诊断鉴定材料补充通知书 深圳皇冠金属成型有限公司 段 臣有 ：

　您于 2006 年

　6 月 19 日向我办提出职业病诊断鉴定申请材料收悉。

　根据有关规定， 您还须补充以下“√ ” 部分材料， 并会同用人单位到我办缴交职业病诊断鉴定费用人民币陆仟捌佰元（￥6800. 00 元）

　整， 我办才能进一步办理职业病诊断鉴定受理手续。补充材料请于 30 日内提交， 不能提交的请给予书面说明。

　特此通知。

　 需补充提供的材料:

　（

　 √

　 ）

　职业史、 既往史

　1

　 份； (当事人段臣有自参加工作(尤其是进入深圳皇冠金属成型有限公司以前) 职业史包括工作时间、 工种、 接触何种有害因素、 有否职业损伤及其它疾病史的个人陈述;

　)

　（

　 √

　）

　职业健康监护档案

　1

　 份； (当事人段臣有发病过程的诊疗记录包括首诊、 门诊、 住院病历和检查记录)

　（

　√

　 ）

　职业健康检查结果

　 1

　份； (当事人段臣有在深圳皇冠金属成型有限公司期间上岗前职业健康检查记录, 以及同期厂内工人健康检查的结果, 如没有厂方应出具证明)

　申请人已领此件签名：

　（盖章）

　年

　 月

　 日

　 年

　 月

　 日

　注：

　本通知一式三份， 一份交鉴定对象或代理人， 一份交用人单位， 一份由诊断机构存档。

　-10-

　附件 9

　广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 受理职业病诊断鉴定申请通知书 深圳横岗六约齐藤玩具厂 柯先强 ：

　你于 2006 年 1 月

　10 日向我办申请对你在广东省职业病防治院所做的职业病诊断(结论: 不能诊断为职业性听力损伤)

　进行职业病诊断鉴定，并提交有关申请材料。

　经审核， 符合受理条件， 我办同意受理你的职业病诊断鉴定申请。

　特此通知。

　 申请人已领此件签名：

　时间：

　 年

　月

　日

　（盖 章）

　 2006 年 2 月 13 日 注：

　本通知一式三份， 一份交鉴定对象或代理人， 一份交用人单位， 一份由诊断机构存档。

　-11-

　附件 10

　广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 不予受理职业病诊断鉴定申请通知书

　 高

　 ：

　您于

　年

　 月

　 日向我办提出职业病诊断鉴定申请， 并提交部分材料。

　因您未能按时提交所需补充的材料， 又没有就此作出合理的书面解释， 我办不予受理你的职业病诊断鉴定申请。

　特此通知。

　申请人已领此件签名：

　时间：

　 年

　月

　日

　 （盖 章）

　 年

　 月

　日

　注：

　本通知一式三份， 一份交鉴定对象或代理人， 一份交用人单位， 一份由诊断机构存档。

　-12-

　附件 11 广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 职业病诊断鉴定专家抽取委托书

　省（市）

　职业病诊断鉴定办公室：

　本人愿意委托贵办公室代理从省职业病诊断鉴定专家库中抽取职业病诊断鉴定委员会组成专家， 特此证明。

　当事人签名：

　年

　月

　 日

　-13-

　附件 12

　广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定办公室 抽取专家名单确认书

　：

　本次随机抽取职业病诊断鉴定专家 5 名， 候补职业病诊断鉴定专家 2名， 名单已进行封存归档。

　如无异议， 请签名确认。

　当事人签名：

　 年

　 月

　 日

　 （盖章）

　 年

　 月

　 日 -14-

　附件 13 广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定委员会 职业病诊断鉴定过程记录 鉴 定 对 象

　性

　别

　身

　份 证号

　码

　 用 人 单 位 名 称

　原诊断机构

　 诊 断 结 论

　首 次 鉴 定 机 构

　首 次 鉴 定 结

　 论 本 次 鉴 定 地

　 点

　本 次 鉴 定 时 间

　 姓

　 名 工作单位 职

　 务 备

　 注 参

　 加 鉴

　 定 专

　家

　 邀

　 请 专

　 家

　 申请职业病诊断鉴定原因：

　职业史、 既往史：

　 共

　 页

　第

　页

　-15-

　广东省（广州市）

　职业病诊断鉴定委员会 ...

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