医疗安全不良事件通报范文6篇

医疗安全不良事件通报范文6篇医疗安全不良事件通报范文　医疗器械不良事件报告范例主讲人：　贾丽萍　一、一次性注射器、一次性输液器可疑不良事件报告范例•一次性输液器在临床上应用广泛，下面是小编为大家整理的医疗安全不良事件通报范文6篇,供大家参考。

篇一：医疗安全不良事件通报范文

器械不良事件报告范例主讲人：

　贾丽萍

　一、 一次性注射器、 一次性输液器可疑不良事件报告范例•一次性输液器在临床上应用广泛， 是人们防病治病的重要辅助器具。

　全面抓好一次性使用无菌医疗器械的监管是保证人民用药、 用械安全有效的必然要求。• 一次性输液器在生产过程中， 其腔内的微小颗粒(塑料屑)， 基本上为肉眼不可见， 它们侵入人体后不能在体内代谢， 因此， 通过静脉输液造成血管内不溶性微粒的污染， 对威胁人类健康已逐步的显现出来。

　较大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足， 组织缺氧， 促发静脉炎和水肿、 肉芽肿， 甚至促发肿瘤的形成， 不溶性微粒还可以引起过敏反应和热原反应。

　如穿刺橡胶塞带入的橡胶碎屑、 开启安瓿时落下的玻璃屑， 均可引发输液反应。

　•一次性输液用品如注射器、 输液器不合格或包装不严、 长时间暴露后使用， 隐裂、 松口， PVC袋漏气， 可导致药物受污染。

　一次性输液器只用一枚短而饨的针头同时做通气通液用， 故气体经过时形成翻泡， 外界空气中的各种杂菌及尘粉可在此时被截留在无菌液体内形成污染。在临床医务工作中， 发现输液反应而不能排除输液器因素者， 需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告。•

　二、 骨科植入物医疗器械可疑不良事件报告范例•骨科植入物医疗器械在临床使用过程中， 器械本身都在不同程度上存在着变形、 折弯、 折断、 松动、 脱落、 过敏及磨损等危险性， 并且也可能对周围正常组织产生刺激症状， 导致器械不能达到预期的使用目的。• 在临床医务工作中， 发现以下与使用骨科植入物医疗器械有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：

　•1 、 患者因使用骨科植入物医疗器械导致相关器官功能或者结构的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 颈椎间盘手术中椎间隙放置的Cage移位脱落， 压迫损伤脊髓造成截瘫；② 关节产品标签、 产品使用说明书中存在错误或缺陷， 将误导经验不足的临床医生错误使用；③一次性包装产品消毒物残留， 引起肌体组织损伤。•••

　•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述永久性伤害、 损伤情况， 例如：

　滑动额头钉治疗转子间骨折， 因为扩髓器械标记失效， 造成扩髓过深， 尽管未对患者造成严重伤害， 但再次发生时， 有可能损伤盆腔脏器。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与骨科植入物医疗器械有关， 例如：① 全髋关节置换术后不明原因脱位、 松动；② 不明原因钢板、 螺钉折断。••••

　三、 宫内节育器可疑不良事件报告范例•宫内节育器在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史， 由于宫内节育器具有安全、 有效、 简便、 经济、 可逆、 长效、 不影响生育等优点， 目前正为越来越多的妇女所接受， 是我国育龄妇女的主要避孕措施。由于宫内节育器在我国计划生育中举足轻重的作用，宫内节育器使用的安全性已成为重大生殖健康问题。

　宫内节育器使用中也存在着副反应及并发症/不良事件的问题，常见的有疼痛， 出血、 月经改变， 严重的则有贫血、 盆腔炎、 异位妊娠、 子宫穿孔、 宫内节育器嵌顿等。•

　•在临床医务工作中， 发现以下与使用宫内节育器有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 符合以下标准的， 作为不良事件报告：①月经过多：

　主诉月经量比放置前增加2倍或以上， 或经出血量测定为80ml以上， 经治疗、 随访观察3月以上无效而需取器者；②因月经过多而导致中度以上贫血， 需取器者；③经期延长或不规则出血持续2~3月以上， 经治疗无效而需取器者；④严重腹痛治疗无效而需取器者。•••••

　•2． 放置或取出宫内节育器常见的并发症/不良事件报告：•有术时心脑综合反应， 术时或术后短期内出血（血量超过1 00ml）

　， 子宫穿孔/其它脏器损伤； 术后感染（包括盆腔炎等）

　。• 3． 放置宫内节育器其它特殊问题报告：

　异位妊娠、 重度贫血； 节育器异位、 断裂、 嵌顿、 变形、 脱结或散架和铜过敏等。

　四、 聚丙烯酰胺水凝胶可疑不良事件报告范例•聚丙烯酰胺是由丙烯酰胺、 甲叉双丙烯胺、 四甲基乙二胺、 过硫酸胺、 过硫酸钾、 亚硫酸钠在特定条件下聚合而成的网状结构高分子材料。

　它具有亲水基团及水溶胀性。

　50年代初期获得工业化， 应用在采油、 水处理、 洗煤、选矿、 造纸等工业上， 其后经过进一步纯化加工， 应用于基础医学领域， 如蛋白电泳、 药物的控制释放载体、 电极导管酶免疫试验载体， 人工器官材料、 接触眼镜片及生物医用材料等。

　• 将聚丙烯酰胺水凝胶当作软组织充填剂、 增大组织的容量始于前苏联， 乌克兰、 俄罗斯曾做过该产品的的先期实验室、 临床研究和临床应用。

　1 999年开始在我国应用。

　主要用于体表和体内各种软组织凹陷性缺损的填充和增大组织的容量， 如面部、 躯干、 四肢、 会阴部各种组织的凹陷、隆乳、 隆颞、 隆颧、 隆颏、 隆颊及阴茎增粗、 膀胱输尿管返流的填充等。

　由于在其使用过程中陆续出现感染、 血肿、 硬结变硬、 局部变形、 材料渗漏、 不明“流失” 、 移位、 创伤性无菌性炎症、 胸大肌炎、 瘘管、 不明原因的肩背或身体多处疼痛等情况。

　自2002年到2005年1 1 月， 国家药品不良反应监测中心共收集到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件监测报告1 83份。

　2005年1 2月国家食品药品监督管理局对注射用聚丙烯酰胺水凝胶医疗器械不良事件进行了信息通报。

　•在临床医务工作中， 请临床医生在使用该产品时， 警惕以下与使用聚丙烯酰胺水凝胶产品有关的情况， 并填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 患者出现与使用聚丙烯酰胺水凝胶产品导致器官结构与功能的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 注射部位术后出现材料渗漏；② 注射局部红肿热痛炎症表现及感染；③ 注射部位局部变形、 变硬或出现硬结；④ 注射物流失、 移位。•••••

　•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述情况， 例如：

　患者使用聚丙烯酰胺水凝胶产品后， 因故要求取出注射物而不能完全取出， 尽管没有造成患者伤害， 但再次发生同类事件（如发生感染时）

　有可能引起患者伤害。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与聚丙烯酰胺水凝胶产品有关， 例如：① 注射后不明原因肩、 背等身体部位疼痛；• ② 注射后患者哺乳期出现炎症、 感染。••

　五、 OK镜可疑不良事件报告范例•角膜塑形镜(Orthokeratology lens, 简称OK镜)是一种特殊设计的硬性隐形眼镜， 中央部平坦、 旁周边较陡，镜片戴在角膜上后， 通过眼睑的压迫作用和泪液的冲击和按摩的作用， 将角膜中央变平坦， 达到降低近视度数的效果。在我国， 应用角膜塑形镜技术矫正近视曾经风靡一时， 因其具有见效快、 不需手术、 无痛苦、 无年龄限制、 安全、 可逆、 简便、 疗效确切等相对优势， 赢得了广大近视患者的关注与青眯， 尤其是在青少年这一年龄段的近视人群中， 非常迎合他们及家长们的心理， 但鉴于该产品在使用中出现角膜损伤、 甚至出现严重威胁视力的医疗器械不良事件， 引起国家食品药品监督管理局的的高度重视， 在要求企业对产品使用说明书进行修改和重新审批后， 目前在市场上继续使用。•

　•在临床医务工作中， 发现以下与配戴OK镜有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 患者出现与使用OK镜产品有关的导致器官结构与功能的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 角膜因溃疡、 感染形成瘢痕影响视力；② 角膜变性：

　于角膜视区浅层基质内出现点、 片状混浊；③ 角膜上皮完整性被破坏；④ 角膜出现器质性病变， 停戴OK镜后遗留散光增加、 眩光、 重影等情况；⑤ 结膜炎症：

　由于硬镜刺激及长期配戴所致的慢性结膜炎及巨乳头性结膜炎；⑥ 角膜上皮损伤需要采取治疗措施治疗或避免进一步损伤；⑦ 角膜知觉减退：

　表现为瞬目次数减少， 干涩不适， 角膜知觉迟钝， 需要予以治疗的；⑧ 角膜出现溃疡、 感染， 经积极治疗未造成明显瘢痕形成， 但再次发生同样问题可能会造成患者失明。•••••••••

　•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述永久性伤害或损伤情况， 例如：

　患者配戴OK镜后出现镜片嵌顿， 尽管对该病人未造成损伤， 但再次配戴OK镜或其他患者遇到同样情况， 有可能造成角膜损伤。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与配戴OK镜有关， 例如：

　短期、 原因不明的近视加重。•

　感谢您的聆听！

篇二：医疗安全不良事件通报范文

医疗质量（安全）不良事件报告制度

　为建立健全我院医疗质量（安全）不良事件报告制度，提高医疗质量（安全）不良事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量（安全）不良事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。

　一 、报告要求

　（一）医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医教科。医教科将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。其他不良事件报告主管职能科室。

　（二）根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

　1.一般医疗质量安全事件：造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

　2.重大医疗质量安全事件：

　（1）造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

　（2）造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

　3.特大医疗质量安全事件：造成 3 人以上死亡或重度残疾。

　（三）发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限：

　1.医院向上级卫生行政部门上报时限如下：

　一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起 15 日内，上报有关信息。

　重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起 12 小时内，上报有关信息。

　特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起 2 小时内，上报有关信息。

　2.各科室在半小时内电话向医教科上报，书面上报时限如下：

　一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起 2 天内，上报有关信息。

　重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起 2 小时内，上报有关信息。

　特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。

　（四）医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

　1.日常管理中发现医疗质量安全事件的；

　2.患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

　3.患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

　4.患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

　5.患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

　（五）医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

　二、事件调查处理

　（一）发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医教科等主管职能科室配合科室积极采取措施，并对患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，维持正常的医疗秩序。

　（二）职能部门职责：

　• 医教科

　 医疗质量（安全）不良事件

　• 护理部

　 护理安全（不良）事件

　• 感染办

　 感染相关安全（不良）事件

　• 药学部

　 药品（器械）安全（不良）事件

　• 设备科

　 设备安全（不良）事件

　• 后勤保障科

　 设施安全（不良）事件

　• 监察室

　 服务及风纪安全（不良）

　• 保卫科

　 安全不良事件

　科室配合职能部门做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。

　（三）相关职能部门接到通知后，立即调查分析，采取措施，防止事件的扩大，最大限度的降低受害人的损失。认真查找事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改。发生或发现重大医疗不良事件后，医院启动《重大医疗纠纷应急处理预案》。

　（四）职能部门处理后，将《医疗不良事件报告表》反馈至医疗质量管理科，由医疗质量管理科统一备案。医疗质量管理科每季度对收集到的不良事件报告进行分析、汇总，跟踪不良事件的整改效果，持续改进医疗质量。

　三、监督管理

　由医疗质量管理科对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，报院长办公会批准后兑现奖惩。

　（一）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励 30 元。

　（二）凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予 100-500 元处罚；凡故意隐瞒不报引起医疗纠纷者，一经查实，视情节轻重给予 500-2000 元处罚。

　（三）已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，由医院职能部门根据医院相关规定进行处罚，对于积极配合医院调查处理并认真整改的可酌情减轻处罚。

　四、附则

　（一）医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

　（二）各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

　（三）本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

　（四）本制度所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。

　（五）本制度由医院医疗质量管理委员会负责解释,本制度自 2018 年 1 月 1 日起施行。

篇三：医疗安全不良事件通报范文

疗安全不良事件报告制度与流程

　一、

　相关术语解释 1、 药品不良反应：

　是指合格药品在正常用法、 用量下出现的与药目的无关的或意外的有害反应。

　2、 药品不良事件：

　是指用药期间发生的任何不利的医学事件， 但该事件并非一定与用药有因果关系。

　3、 医疗器械不良事件：

　是指获准上市的合格的医疗器械在正常使用情况下发生的或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

　二、

　本院不良事件领导小组负责本院药品不良反应/事件的监测、 报告及评估。

　1、

　药品不良反应监测工作领导小组职责：

　（1）

　制定我院不良反应监测工作管理办法、 组织实施并监督管理。

　（2）

　讨论分析发生的严重不良反应案例， 通报有关科室， 以总结经验指导临床用药。

　（3）

　收集、 整理、 分类药品不良反应报表， 严重的不良反应随时报告。

　（4）

　每年将院内不良反应的情况统计汇编， 通过适当渠道反馈给临床科室及院领导，达到指导临床合理用药的目的。

　（5）

　负责将我院不良反应报表， 报告给阜阳市不良反应监测中心， 同时留底备查。

　2、

　临床不良反应信息员职责：

　（1）

　向本科室的医护人员宣教药品不良反应有关知识、 不良反应监测工作的法律法规， 使本科室的医护人员主动自觉把在临床中发现的药品不良反应和可疑的不良反应报告上来。

　（2）

　负责收集整理本科室的不良反应信息， 报告院不良反应监测管理小组。

　三、

　医务人员应随时随地提高警惕性主动发现报告药品不良反应/事件， 杜绝漏报。

　药房和办公室负责药品不良反应/事件的上报、 资料保管和信息反馈工作。

　四、

　药品不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》 要求上报， 原则为可疑即报， 应特别关注新药的不良反应/事件。

　药品不良事件根据《医疗机构药品（医疗器械）

　安全事故应急预案》 分级响应的有关规定执行。

　五、

　药房负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识， 对监测工作进行业务技术指导。

　定期或不定期对药品不良反应/事件病例进行因果关系评价。

　  药品不良反应的监测及报表报告程序：

　1、

　实行逐级定期报告制度， 医、 护及药剂人员有责任、 有义务报告不良反应。

　2、

　报告程序：

　发现不良反应后， 由药品不良反应信息员登记填写不良反应报表， 通知院不良事件办公室， 办公室立即报告主管院长， 并在 1 小时内报告科主任及院领导， 由科主任填写“药品质量事故、 差错报告单”， 并填写“处理意见” 一式三份交报院长， 院长根据医疗事故处理程序及时报告合肥市卫生局， 同时按时有关规定上报不良反应监测中心。

　3、

　可疑医疗器械的不良事件， 需立即停止使用并进行封存， 立即向不良事件办公室及院长汇报并及时通知生产厂家联系有关处理事宜。

　4、

　按照国家药品不良反应监测网上报时限， 新的或严重的药品不良反应不超过 15个工作日。

　5、

　每次不良反应处理的全过程记录， 要全部存档备查。

　 药品的不良反应报告范围：

　1、

　上市五年以内的药品， 报告该药品引起的所有不良反应或非预期的事件， 包括十分轻微的反应均应报告， 不论因果是否明确或是否有并用药物。

　2、

　上市五年以上的药品报告该药品引起的严重、 罕见或新的不良反应。

　严重的不良反应是指造成器官损害、 致残、 致癌、 致死以及导致住院治疗或延长住院时间的反应。

　 制定药品不良反应/事件的奖惩原则并与员工绩效考核挂钩， 鼓励医务人员主动报告药品不良反应/事件， 对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。

篇四：医疗安全不良事件通报范文

疗不良事件报告总结 医疗安全不良事件总结 医疗安全（不良）事件管理分析总结医疗安全（不良）事件管理分析总结 ——2014 年第一季度 2014 年第一季度医疗安全（不良）事件上报年第一季度医疗安全（不良）事件上报 12 例，事件由五个临床科室报告。报告及例，事件由五个临床科室报告。报告及 时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

　一、事件统计分析

　本季度合计上报本季度合计上报 12 例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报 分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告 5 例，其次为十一区、一区、七区、九例，其次为十一区、一区、七区、九 区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

　本季度发生的不良事件为 II 、III 、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、 差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安

　 全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

　二、 事件原因分析

　第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因 分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分 析。

　（一）冲动事件分析

　本季度报告的冲动事件本季度报告的冲动事件 5 例，主要原因：1、医生病情评估不、医生病情评估不 到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，、患者受精神症状支配， 3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。、未严格执行风险评估制度。

　（二）、病人逃跑、出走事件分析 本季度报告精神科病人逃跑事件 2例，综合科病人出走 1 例，主要原因分析如下：例，主要原因分析如下：

　医院因素医护人员因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点

　 整改意见：

　（一）、不良事件报告管理方面

　1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控， ； 在报告数量、质量上强化指标；

　2、医务科加强督导，鼓励科室上报；、医务科加强督导，鼓励科室上报； （二）不良事件报告内容方面

　1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件 追踪落实，消除隐患；

　2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、 ； 健康教育制度，加强院科两级督导；

　3 、加强后勤工作人员培训。

　医务科

　2014 年 年 4 月 月 10 日 篇二：2014 年第一季度医疗安全不良事件总结年第一季度医疗安全不良事件总结 医疗安全（不良）事件管理分析总结医疗安全（不良）事件管理分析总结 ——2014 年第一季度 2014 年第一季度医疗安全（不良）事件上报年第一季度医疗安全（不良）事件上报 12 例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

　 一、 事件统计分析 本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告 5 例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

　本季度发生的不良事件为 II 、III 、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

　二、 事件原因分析 第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

　（一）冲动事件分析 本季度报告的冲动事件 5 例，主要原因：例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2 、患者受精神症状支配，3 、护士对有被害妄想、命令性幻听等高

　 危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。、未严格执行风险评估制度。

　（二）、病人逃跑、出走事件分析 本季度报告精神科病人逃跑事件 2例，综合科病人出走 1 例，主要原因分析如下：例，主要原因分析如下：

　医院因素医护人员因素 病情评估不到位 探视制度不规范护士责任心不强探视制度不规范护士责任心不强 后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人 担心工作、经济困难 宣教、疏导不到位宣教、疏导不到位 后勤因素 患者因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：

　（一）、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不 良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；良事件质控，在报告数量、质量上强化指标； 2； 、医务科加强督导，鼓励科室上报； （二）不良事件报告内容方面

　 1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患； 2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导； 3 、加强后勤工作人员培训。

　医务科 2014 年 年 4 月 月 10 日 篇三：2014 年医院安全不良事件分析报告总结年医院安全不良事件分析报告总结 泗阳康达医院 2014 年第一季度安全不良事件统计与分析年第一季度安全不良事件统计与分析 一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析 （一）按类别统计 2014 年度第一季度医院安全不良事件统计总表年度第一季度医院安全不良事件统计总表 302520151050 医疗 护理 院感 药事 输血 设备

　 服务 治安 （二）按级别统计 2014 年度第一季度医疗不良事件级别构成图年度第一季度医疗不良事件级别构成图 Ⅰ级 2% Ⅱ级 8% 54% （三）按科别统计 2014 年度第一季度医疗不良事件科室构成图年度第一季度医疗不良事件科室构成图 4% 检验其他 外一 9% 外二 4% 6% （四）2014 年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）

　“环”- 环境 “料”- 材料 “人”- 人员 知识更新不及时 人员培训不到位脂肪乳静滴 引起胃肠道操作不规范 反应 基础知识掌握不到位 二级学科增加 工作量增加 人员储

　 备不足设备老化 人员少 地面湿滑无警示牌 阿奇霉素引起胃肠道反应 头孢唑啉呐引个人状态 起过敏反应起过敏反应 风险意识不强 医院不良事件管理监测系统不完善 科室现理不到位 核心制度落实不到位 医保、新农合监管不到位 手术操作不当 “机”- 设备 零部件使用寿命到期 “测”- 监测 “法”- 方法 8

篇五：医疗安全不良事件通报范文

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　2019 年第一季度上报不良事件例数

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　2019 年第一季度各科室上报例数

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　不良事件类别 例数

　比例 其他事件 12 50.0% 患者欠费 2 8.3% 基础护理事件 1 4.2% 知情告知事件 2 8.3% 跌倒事件 2 8.3% 方法/技术错误事件 2 8.3% 非预期病情变化事件 1 4.2% 设备器械使用事件 1 4.2% 信息传递错误事件 1 4.2% 第一季度医疗安全不良事件分析

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　存在问题 患者意外跌倒  患者发生跌倒发现时间不及时

　 原因分析  防跌倒的宣教不到位，入院评估不准确。

　 护士巡视不到位，未及时掌握病房劢态

　整改措施  责任护士把好第一关，对患者的入院宣教及入院评估一定要到位，年纪较大的患者要询问有无头晕病史。

　 年纪较大的患者要加强预防跌倒坠床的宣教  加强病房的管理，减少引起跌倒坠床发生的因素出现。

　一、跌倒事件

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　事件经过

　患者术后未按照医护要求进行卧床休息，在麻醉未完全复苏时间下床出现头晕，及时发现。

　整改措施  加强知情告知，对陪护人员的宣教避免流于形式，保障患者绝对卧床，严格执行医嘱；  吸取纠纷案件教训，严格落实分级护理制度；  确保医嘱准确无误执行。

　二、基础护理事件

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　未做好病区管理（主要）

　健康教育不到位（主要）

　未做好患者跌倒风险评估（主要）

　当班护士未及时清点病人 当班护士未及时发现病人的去向 未做好住院安全宣教 未告知患者预防意外跌倒的注意事项 未告知患者外出注意事项 患者入院后未及时评估患者病史 未及时评估患者跌倒风险

　 发生

　跌倒

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　事件经过

　患者甲某入院后次日行“XXX”检查，医技科室发检查报告单后主管医师发现报告单不是甲某的，是外科患者乙某的，及时与医技科室沟通，取回甲某检查报告单；

　整改措施  落实医疗核心制度，医技科室工作人员增强责任心，严格执行查对制度； 三、信息传递错误事件

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　查对制度落实不到位的原因分析

　为什么查对制度落实不到位 位 ？ ？ 制度

　各科室

　医务人员

　沟通较少

　缺乏沟通平台

　班班查对不到位 流程不完善

　自身专业知识欠缺

　交接班执行力度不大

　工作繁忙

　不认真查对

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　事件经过

　患者住院期间出现呼吸心跳骤停，准备行电除颤，除颤仪电极线松劢，当时患者家属较多，护理人员及时发现，避免安全事件发生。

　整改措施  加强设备维护管理，保障患者安全。

　 制定科室应急预案并严格执行，保障医疗秩序安全有序；  加强患者及家属宣教管理，确保配合医疗活劢正常开展； 注：此情形如造成患者损害院方负有不可推卸的责任。

　四、设备器械使用事件

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　医疗设备类不良事件 存储运输因素

　监督、检查 设备器材因素

　人为因素

　工作责任心不强，未认真检查

　设备、耗材本身质量问题 使用时间 较长 设备是否正规合格

　管理制度不健全

　违规处罚不到位

　日常工作督促检查不力

　存储管理不当，造成器材质量问题

　转运过程出现问题

　 工作态度、人员状态

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　事件经过

　患者甲某于去年11月低因“XXX”病在我院行手术治疗后出院，今年1月初在我院复查，我院考虑“YYY”病收入院准备再次行手术治疗，患者在住院期间去外院行检查，外院诊断考虑：“XXX”病，患者自劢出院。

　整改措施  提高医技科室诊断质量，降低误诊率；  医务人员要结合临床症状慎重进行综合判断，避免单纯依靠检查结果进行诊断。

　五、医疗技术/方法错误事件（ Ⅱ级事件 ）

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　未按诊疗指南操作 医疗技术/方法错误事件原因分析 未按诊疗指南操作

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　六、其他事件（欠费、门诊患者拒绝治疗、依从性差）

　 原因分析与建议：

　1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意权的主体，一般情况下拒绝或放弃治疗决定需由患者做出。

　2.放弃或拒绝治疗告知书必须写明可能的风险及后果，而非让患者或家属仅签署放弃治疗意见。

　3.门诊拒绝治疗患者要注意留存相关证据，防止纠纷发生时举证不能。

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　T语言简单粗暴 沟通不及时 沟通技巧运用不当 优越的职业感 不关注病人 原因分析 Text inform 医务人员工作繁忙 Text inform Text inform Text inform Text inform http://home.rapidbbs.cn/?fromuid=22138 双方不同方式看待疾病 不尊重病人 对医患沟通的重要性认识不够 医疗信息不对称 责任性不强 法制观念淡薄 服务意识不强

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　16 我院医疗安全不良事件存在问题 1 2

　3

　 医疗安全（不良）事件管理不到位，流于形式 式

　没有对医院安全（不良）事件进行定期分析

　 医疗安全（不良）事件的上报数太少，没有真实、客观反映我院的医疗安全（不良）事件现状 存在问题

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　医护 科室责任人 全院职工 认识不到位 年底为达指标报 规章制度和操作流程落实不到位 专业技术水平不高 医护沟通不到位 医疗安全不良事件管理存在问题 医院与职能部门 鱼骨图原因分析 概念不清 ， 不知哪些该上报 奖罚制度落实不到位 管理不到位 认识不到位

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　未上报不良事件的科室，考虑原因为：

　（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。

　（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。

　（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。

　（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。

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　19 构建良性安全文化

　—— 用系统观看待不良事件 人 仪器、设备 环境 工作流程、管理体系 不良事件 不良事件的发生是复杂多因素作用的结果

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　20 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果

　 核对错误

　执行错误 放置错误 摆药错误

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　21

　不良事件报告在医疗质量管理中的作用

　流程再造 警示作用 发现隐患 加强沟通 信息共享 质 质 量 管 理 报 报 告 作 用

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　第 一 季度医疗风险预警通报 各科室：

　通过医疗质量管理委员会分析第一 季度我院存在的医疗风险，决定

　针对我院医疗工作的薄弱环节发布 XXX 医院 2019 年第 一 季度医疗风险预警通报，请各科室根据预警内容结合本科室工作情况进行自查提高医疗风险意识，做好防控工作。具体预警内容如下：

　1. 医疗安全不良事件上报工作有待加强，各科室要重视不良事件识别和

　上报工作；

　2. 医疗器械设备使用故障不能及时排除，威胁患者生命安全；

　3. 非预期死亡患者数量增多，严格落实医疗核心制度，增强危重患者识

　别管理，提高医务人员急救能力和水平。

　4. 医疗技术检查事件频出，医技科室要提高业务能力，加强科室质控，

　保障检查检验结果客观准确。

　5. 知情告知要做到内容规范、告知对象准确、按时限完成。

　以上医疗风险医务科将进行监管，对由于个人风险意识差出现严重违规或导致患者损害的个人和科室将按照 《 奖惩条例 》 给予相应警示处罚。

　XXX 医院医疗质量管理委员会

　2019 年5 5 月 24 日

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　谢谢聆听

篇六：医疗安全不良事件通报范文

科技期刊数据库（全文版）

　医药卫生 2020 年 8 月 05

　343 妇幼机构 383 例医疗质量安全不良事件分析报告

　黄世梧

　姚秋妹

　朱 丽 钦州市妇幼保健院，广西 钦州 535000

　 摘要：目的：分析妇幼机构医疗质量不良事件发生的特点,提高医疗机构医疗质量安全；方法：对某院 383 例医疗质量安全不良事件进行种类、级别、发生时间、根本原因等回顾性研究；对比 2018 与 2019 年度不良事件管理率与患者满意度和医疗投诉的关系；结果：顺位第一分别是：护理类（按事件类型）；就诊者急剧增加时（按时间分布）；人为因素（按根本原因）；孕产妇（按患者类型）；Ⅳ级事件（按级别）；不良事件管理率，患者满意度，医疗投诉率二年对比有统计学意义（χ2 分别是63.89，8.65，14.85；P＜0.05）结论：加强医疗质量安全不良事件的管理，有利于提高满意度，减少投诉，保障孕产妇和儿童等就诊患者的医疗权益。

　关键词：妇幼机构；医疗质量安全；不良事件 中图分类号：R197.6

　文献标识码：A

　Analysis report of 383 medical quality and safety adverse events in maternal and child institutions Huang Shiwu

　 Yao Qiumei

　 Zhu Li Qinzhou Maternal and Child Health Hospital , Guangxi Qinzhou 535099

　Abstract: Objective: To analyze the characteristics of medical quality adverse events in maternal and child institutions, and improve the medical quality and safety of medical institutions;Methods:A retrospective study was conducted on 383 cases of adverse events of medical quality and safety in a hospital, including the type, level, occurrence time, root cause and so on;Results:The first was nursing (by event type); when the number of patients increased sharply (by time distribution); human factors (by root cause); pregnant women (by patient type); level IV events (by level); adverse event management rate, patient satisfaction, and medical complaint rate (χ2 = 63.89, 8.65, 14.85; P ＜ 0.05);Conclusion:Strengthening the management of medical quality and safety adverse events is conducive to improving satisfaction, reducing complaints, and protecting the medical rights and interests of pregnant women, children and other patients. Keyword: Maternal and child institutions; medical quality and safety; adverse events

　保健与临床相结合是妇幼保健机构业务发展的方向，妇幼保健机构的医疗质量安全问题与该区域妇女儿童的就医感受密切相关，关系到机构的发展和竞争力。本研究通过对某三甲妇幼保健院 2019 年度 383 例医疗质量安全不良事件的数据进行监测,对收集数据进行回顾性统计分析，查找种类、级别、发生时间、根本原因等特点，并对比 2018 与 2019年度不良事件管理率与患者满意度和医疗投诉的关系，目的是根据根本原因使用 PDCA 质量管理环进行管理，持续改进医疗质量安全，为保障妇女儿童医疗权益提供相应的依据。

　1 资料与方法

　1.1 一般资料

　经该院不良事件信息管理系统收集 2019 年 1-12 月 383例医疗质量安全不良事件的数据,对收集数据进行回顾性统计分析。医疗质量安全不良事件共分为 8 大类：医疗类、护理类、院感类、药品类、输血类、医疗机械设备类、后勤类、治安类等。医疗质量安全不良事件 4 个级别分别定义如下：Ⅰ级事件（警训事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害，或器械、物品留置体内需手术移除的。Ⅲ级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（临界错误事件）—由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，Ⅲ、Ⅳ级事件报告属于自愿报告系统范围。同时，收集 2018 与 2019 年度不良事件管理率与患者满意度和医疗投诉的相关数据进行分析。

　1.2 方法

　使用福建弘扬电子病历系统和上海今创不良事件管理系统等收集相关数据。采用根本原因分析法分析种类、级别、发生时间等特点，查找出根本原因。

　1.3 统计学处理

　对收集到相关数据导入 XLSX 表，统计相应占比，二年度对比的数据用 SPSS 19.0 软件进行χ2 检验、Fisher 检验等统计分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

　2 结果

　2.1 医疗质量安全不良事件的种类特征

　2019 年 1 月—12 月该院共收集到医疗质量安全不良事件 383 例，其中护理类（133/34.73%）、医疗类（87/22.72%）、药品类（64/16.71%）位列前三位(详见表 1）。

　表 1

　医疗质量安全不良事件的种类分布表 不良事件种类 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 小计 （例数）

　护理类 21 57 29 26 133 医疗类 12 33 30 12 87 药品类 8 18 18 20 64 院感类 3 9 13 14 39 后勤类 4 16 10 4 34 医疗器械不良类 4 7 3 5 19 治安类 1 2 1 0 4 输血类 2 1 0 0 3 合计 55 143 104 81 383 2.2 医疗质量安全不良事件发生的时间特征

　就诊者急剧增加时（110/28.72%）、周六、日，节假日（71/18.54%）、中午、夜间单独值班时（58/15.14%）分别位列时段的前三位(详见表 2）。

　病例报告 344

　2020 年 8 月 05 表 2

　医疗质量安全不良事件发生的时间分布表 发生时段 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 小计 （例数）

　就诊者急剧增加时 13 47 32 18 110 周六、日，节假日 11 28 21 11 71 中午、夜间单独值班时 9 23 17 9 58 上下班交接班时 10 19 9 8 46 其他时段 12 26 25 35 98 合计 55 143 104 81 383 2.3 医疗质量安全不良事件发生的根本原因特征

　人 为 因 素 （ 110/28.72% ）、 内 部 制 度 流 程 因 素（75/19.58%）、设备设施因素（56/14.62%）分别位列根本原因前三位(详见表 3）。

　表 3

　医疗质量安全不良事件发生的根本原因分布表 根本原因 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 小计 （例数）

　人为因素 19 38 32 21 110 内部制度流程因素 11 26 21 17 75 设备设施因素 8 25 14 9 56 技术因素 5 8 7 5 25 可控外部因素 3 7 8 6 24 不可控外部因素 2 3 2 1 8 其他 7 36 20 22 85 合计 55 143 104 81 383 2.4 医疗质量安全不良事件发生在患者类型特征

　孕产妇（67/17.49%）、5 岁以下儿童（53/13.84%）、新生儿（17/4.44%）(详见表 4）. 表 4

　医疗质量安全不良事件发生在患者类型的分布表 患者类别 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 小计 （例数）

　孕产妇 8 28 18 13 67 5 岁以下儿童 9 19 14 11 53 新生儿 2 6 4 5 17 其他 36 90 68 52 246 合计 55 143 104 81 383 2.5 医疗质量安全不良事件发生的级别特征

　Ⅰ级事件为 0，Ⅱ级事件为 2.09%；Ⅲ级事件为 20.10%；Ⅳ级事件为 77.81%(详见表 5）。

　表 5

　医疗质量安全不良事件发生的级别分布表 级别 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 小计 （例数）

　Ⅰ级事件（警训事件）

　0 0 0 0 0 Ⅱ级事件（不良后果事件）

　1 2 3 2 8 Ⅲ级事件（未造成后果事件）

　16 21 17 23 77 Ⅳ级事件（临界错误事件）

　38 120 84 56 298 合计 55 143 104 81 383 2.6 二年患者满意度对比（详见表 6 6 ）

　表 6

　2018 年和 2019 年度满意度调查汇总表 时段 满意度 n 满意 基本满意 不满意 满意率% 2018 年 578 514 16 48 91.70 2019 年 581 545 12 24 95.87 χ2 8.65 P

　P＜0.05 2.7 二年主动医疗缺陷率和投诉率的关系对比（详见表7 7 ）

　表 7

　2018 年和 2019 年度主动报告缺陷率和医疗投诉率汇总表 年度 主动报告医疗缺陷率%

　主动报告不良事件数 医疗投诉率%

　医疗投诉数 出院人数 2018 年 0.59（，）

　169 0.24 69 28739 2019 年 1.21（，）

　383 0.11 34 31684 χ2 63.89 - 14.85 - - P

　P＜0.05 - P＜0.05 - - 3 讨论

　各级妇幼保健机构在医疗保健服务质量安全管理方面仍然存在诸多薄弱环节，资源配置不足，人员工作负荷较重，尚需不断持续改进，提升服务质量和服务水平[1] 。本研究主要分析妇幼机构医疗质量不良事件发生的原因和特点，对比主动报告医疗质量不良事件与患者满意度、医疗投诉率的数据,旨在为提高患者安全管理和医疗机构医疗质量。

　本研究显示：护理类不良事件顺位第一，考虑与护理人员开展护理和治疗等接触患者的时间更多，发生不良事件的机会也更多有关。有研究支持加强护理不良事件管理能够有效提升医疗护理质量与患者安全管理水平[2] ，故对护理类不良事件的管理变得尤为重要。医疗类和药品类顺位第二和第三，也应需要得到关注的重点。输血类不良事件虽然发生率不高，但一旦发生，有可能出现较大的损失和伤害。有学者研究指出，通过 PDCA 循环减少输血不良事件的发生，提高输血质量，保障输血安全[3] ，可见实践中应加强输血相关不良反应的管理，持续改进输血治疗质量对于整体医疗质量安全非常重要。

　从不良事件发生的时间分布来看，顺位前三位的分别是：就诊者急剧增加时，周六、日，节假日，中午、夜间单独值班时。组织院科两级管理人员采用根本原因分析法：通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具找出不良事件发生的近端原因并确认根本原因分类[4] 。

　得出结论人为因素排第一，恰好印证了不良事件发生的时间分布，正是在就诊人员剧增时会节假日、单独人员值班等人员不足情况发生的，可能是与人员缺乏导致制度流程无法执行有关。内部制度流程因素位居根本原因第二位，也可以从时间分布得到印证，可能是制度流程没有做到精细化管理，没能充分考虑人员缺乏时的特殊流程和应急预案，导致无章可循，从而引发不良事件。设备设施位居第三，这也说明后勤保障对于医疗工作的重要性，特别是网络平台、网络办公系统等，一旦瘫痪，将会影响整个诊疗工作的开展。

　妇幼保健机构的服务对象是妇女和儿童,医疗风险相对较高,但其作为妇女儿童保健服务的主要医疗机构,在保障母婴健康和医疗安全上责无旁贷[5] ，不良事件发生在特殊群体身上往往比普通住院患者的伤害更大，应受到足够的重视。本文显示，总的不良事件特殊患者群体分布中，孕产妇占17.49%，5 岁以下儿童占 13.84%，新生儿占 4.44%；妇幼机

　中文科技期刊数据库（全文版）

　医药卫生 2020 年 8 月 05

　345 构，此类人群发生的不良事件占比较高，如何标准化地应用医疗质量安全事件上报工作改善医疗服务是医院管理者需要进一步研究的内容[6] 。

　本研究显示，未发生Ⅰ级事件（警训事件），造成不良后果Ⅱ级事件仅为为 2.09%，绝大多数是未造成后果的Ⅲ级事件和临界错误的Ⅳ级事件。通过二年满意度的对比研究，2019年使用不良事件上报系统后，患者满意度较 2018 年度没有使用不良事件上报系统的有较高的提高，二者对比有统计学意义（χ2=8.65， P＜0.05），可见医疗机构的前置预警作用尤为重要。有学者支持[7] ，医疗质量安全事件上报系统对医疗安全的前置预警及医院管理项目化实践具有极其重要的意义。而主动报告医疗缺陷率，2019 年度比 2018 年度管理得更加到位，二者对比有统计学意义（χ2=63.89， P＜0.05）。通过二年主动报告医疗缺陷率的管理与患者投诉的关系对比研究上，2019年度的医疗投诉率比 2018 年度更低，二者对比有统计学意义（χ2=14.85， P＜0.05）。有学者认为，医疗质量安全事件上报有助于改善医疗服务水平，医疗机构应重视医疗质量安全事件上报工作[8] ，所以，作为医疗机构院科两级管理者应当通过分析医疗安全不良事件发生的原因，梳理流程、完善制度，提升医疗质量，防范事件发生[9] 。

　总之，患者安全是医疗安全保障的前提和核心，通过重视患者安全从而提高医疗质量[10] 。患者安全是医疗质量的基石，只有通过各项安全活动的规划及推动，逐步形成患者安全文化，才能保证安全的医护人员，在安全的环境中，执行安全的医疗行为[11] 。应当加强妇幼机构的医疗质量安全不良事件的管理，从而提高患者满意度，减少医疗投诉，保障孕产妇和儿童等就诊患者的医疗权益。

　参考文献

　[1]刘瑶,罗荣,胡焕青等.妇幼保健机构质量安全管理现状分析[J].中国妇幼健康研究,2018,29(2):196-199. [2]孟青.护理不良事件管理在医疗护理质量和患者安全管理 中 的 作 用 探 讨 [J]. 临 床 医 药 文 献 杂志,2018,5(66):90-91. [3]张辉,李兰,张鹏,等.基层妇幼保健机构输血不良反应及不 良 事 件 的 预 防 与 处 理 [J]. 中 国 妇 幼 保健,2018,33(11):2404-2406. [4]何雪松,曹建文,赵钧.医疗不良事件根本原因分析法及应用[J].中国卫生资源,2008,11(1):10. [5]张小庄,黄水清,罗先琼,等.医疗不良事件主动报告制度在 妇 幼 保 健 机 构 的 实 践 [J]. 中 国 妇 幼 保健,2009,24(4):443-446. [6]徐朗,仇永贵.某院 2013—2016 年医疗质量安全事件上报情 况 的 回 顾 分 析 [J]. 中 国 卫 生 标 准 管理,2018,27(01):18-20. [7]张汝柠,陶红兵.国内外医疗不良事件报告与分析差异比较[J].中国医疗管理科学,2014,1(3):7-10. [8]徐朗,曹德林.某院 2434 例医疗质量安全事件回顾性分析[J].中国卫生质量管理,2020,27(1):44-46. [9]姚凤红,杨福生,潘明康.医疗安全不良事件原因分析及管理对策[J].现代医院,2020,20(1):31-33. [10]李姗姗,魏慧霞.医院患者安全管理的探索与思考[J].中国中医药现代远...

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