意外胆囊癌11例临床分析

[摘要] 目的 探讨意外胆囊癌的诊断和治疗。 方法 回顾性分析2005年1月～2009年12月笔者所在医院收治的11例意外胆囊癌患者的临床资料。 结果 开腹胆囊切除术4例，腹腔镜胆囊切除术7例。术中冰冻切片证实胆囊癌3例，术后病理确诊8例。行单纯胆囊切除3例，胆囊癌根治术6例，2例行姑息性手术。术后获随访9例（81.8%），其中1例存活已超过5年，目前仍健在；2例存活超过2年；3例存活超过1年；存活1年以内3例，存活时间4～11个月。2例失访。 结论 意外胆囊癌术前诊断困难，重视高危因素、术中快速冰冻切片检查是意外胆囊癌诊断的重要依据。而尽快实施手术治疗，并力求根治性切除是其治疗原则。

[关键词] 胆囊切除术；意外胆囊癌

[中图分类号] R735.8   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）19-160-02

意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）是指临床上因良性疾病行胆囊切除，在术前未发现有恶性表现，术中或术后病理意外发现的胆囊癌，又称偶发胆囊癌、亚临床胆囊癌[1]。其处理有相对特殊性，至今无统一意见，其发生率报道不一。本研究回顾性分析笔者所在医院2005年1月～2009年12月意外胆囊癌11例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2005年1月～2009年12月收治的意外胆囊癌11例患者，其中，男4例，女7例；年龄41～72岁，平均（61.0±5.1）岁；病史5个月～33年，平均（15.5±5.7）年。术前诊断：慢性结石性胆囊炎症5例，急性结石性胆囊炎症4例，胆囊息肉2例。术前全部行B超检查，2例行CT检查，2例行MRCP检查，无一例提示胆囊癌。术后病理类型：高分化腺癌3例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例，鳞癌1例。Nevin分期[2]：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例，Ⅴ期1例。

1.2 手术方法

在全麻及硬膜外麻醉下行胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术（LC）7例，腹部开4个0.5～1.5 cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。开腹胆囊切除术（OC）4例，右肋缘下1.5 cm，上距腹正中线2 cm处，斜向下切口3～4 cm，打开腹膜，进入右上腹腔，显露胆囊底，钳夹胆囊底，沿胆囊壁向胆囊三角或网膜孔处填入腹腔垫。游离胆囊组织出术野，电凝或明胶海绵填塞胆床止血。依次按照切开胆总管、取石、冲洗、探查、置“T”型管、缝合胆总管、术毕关闭腹腔步骤操作。术中快速病理证实胆囊癌3例，1例Ⅱ期行胆囊癌根治术，1例Ⅳ期及1例Ⅴ期行姑息性胆囊切除术；术后病理证实为胆囊癌8例，2例Ⅰ期，1例Ⅲ期患者因经济等原因未行二次手术，3例Ⅱ期，2例Ⅲ期行胆囊癌根治术。

2 结果

本组患者中，2例Ⅰ期施行单纯胆囊切除术，4例Ⅱ期及2例Ⅲ期行胆囊癌根治术，1例Ⅳ期及1例Ⅴ期行姑息性胆囊切除术，1例Ⅲ期患者因经济等原因行单纯胆囊切除术后未行二次手术。术后获随访9例（81.8%），其中1例存活已超过5年，目前仍健在；2例存活超过2年；3例存活超过1年；存活1年以内3例，存活时间4～11个月。2例失访。

3 讨论

胆囊癌是一种恶性程度很高的肿瘤，早期缺乏特异性临床表现，术前确诊率低，且易发生转移，大多数病例就诊时往往已失去手术时机，预后很差。目前，随着胆囊良性疾病发病率的增多以及腹腔镜胆囊切除的适应征的不断扩大，出现UGC的几率逐渐增大。如何降低UGC的发生率，提高胆囊癌的临床疗效值得总结和探讨。

3.1 UGC发生的原因

意外胆囊癌出现的主要原因主要与早期原发性胆囊癌的诊断困难、对胆囊癌高危因素的认识欠缺有关。早期胆囊癌是无任何临床症状及体征，也无敏感的实验室检查方法。UGC发生的原因归纳起来有如下几点：（1）胆囊癌常与胆囊结石等胆囊良性病变共存，早、中期常表现为结石性胆囊炎的症状，缺乏特异性体征。（2）术前超声检查不仔细，仅对有无结石及炎症作出判断，而忽视了对胆囊壁的观察。（3）术者在术中对胆囊的观察不够细致，未对切除的胆囊标本进行仔细剖检，未观察到胆囊癌的病理改变。研究表明术中通过简单的标本观察和触摸胆囊粘膜可有效的避免漏诊UGC[3]。（4）对可疑患者，术中未积极行快速病理检查，造成漏诊。有研究表明冰冻切片检查能有效诊断Ⅲ期以上胆囊癌[4]。

3.2 UGC的辅助检查

治疗前的辅助检查对避免意外胆囊癌的发生十分重要。腹部B超查检方便，经济且无创，是胆囊癌的首选检查。若发现疑似胆囊癌特征，应该进一步行CT或MRI检查，以便明确癌肿的位置、是否有淋巴结转移、血管侵犯、肝脏或其他邻近器官是否有侵犯及癌肿转移等。本组患者全部行腹部B超检查，随着经济及医疗技术的发展，CT及MRI在胆囊癌的诊疗过程中将得到进一步的应用。

3.3 胆囊癌的肿瘤分期

胆囊癌的分类方法较多，有病理分类、临床分期、TMN分期、等。Nevin分期法虽然看似太简单，但应用方便。故目前UGC是否还要手术和做什么手术常参考该分期。Nevin分期法：（1）Ⅰ期：黏膜内原位癌；（2）Ⅱ期：黏膜+肌层；（3）Ⅲ期：胆囊壁全层；（4）Ⅳ期：胆囊壁全层+周围淋巴转移；（5）Ⅴ期：侵及肝或（和）远处转移。本组患者Nevin分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例，Ⅴ期1例。

3.4 UGC的治疗

手术切除是治愈胆囊癌的唯一方法。UGC可以出现在腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术术中或术后，早期研究结果提示在生存率的比较上，胆囊癌根治术并不优于单纯LC，随着经验的积累、医疗技术的进步，单纯胆囊切除和积极根治性手术治疗不同分期的意外胆囊癌已得到多数学者的认可[5]。NevinⅠ期不必再次手术，可施行单纯胆囊切除术，黄河等[6]报道术后5年生存率可达100%。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期需再次作根治手术，根治切除范围包括：楔形切除胆囊床周围的肝脏>2 cm。亦有人提出切除2 cm不够，需将肝脏第Ⅳ、Ⅴ段切除，肝十二指肠韧带要骨骼化。淋巴清扫要求将整个肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及胰头后方的淋巴结缔组织连同血管鞘一并清除，真正使肝门骨骼化才符合操作规范，必要时还需游离胰头十二指肠，行腹主动脉周围骨骼化清扫[7]；Ⅴ期患者是否再手术目前尚有争论，积极者主张扩大根治术，另一种观点是扩大根治生存期并不延长，相反带来很大创伤，可行姑息性手术即可。

从两组生存时间对比来看，根治术的近期效果要好于单纯胆囊切除治疗。因此，对于UGC患者，无论是术中还是术后发现的，都应尽可能早期行胆囊癌根治术治疗，以延长生存时间。若已失去根治手术时机，则行姑息性疗法。姑息性疗法的目的是解决因肿瘤引起的病征及并发症，以改善患者的生活质量。姑息性手术台应当有明确的目标，如切除合并明显炎症的胆囊病灶、缓解疼痛等症状，行T管外引流、胆管空肠内引流或胆肠吻合解除胆道路梗阻，行胃肠吻合解除十二指肠受侵梗阻；内视镜植入胆管支架，经皮介入方法行胆管引流或植入支架以解决梗阻性黄疸。放射治疗、化疗对胆囊癌没有明显作用[8-10]。

总之，关于意外胆囊癌首先要加强术前检查，提高对胆囊癌的警惕，其次术中注意探查，最后对所有病例标本离体后就应规剖开检查，最好送快速病理切片检查，尽量减少二次手术，以免漏诊延误治疗。

[参考文献]

[1] Marcial-Rojss RA，Medina R.Unsuspected carcinoma of the gaIlbladder in acute and chronic cholecystitis[J].Ann Surg，1961，153：289-298.

[2] 杨超，施维锦.意外胆囊癌-上海胆道疾病会诊中心会诊讨论记录[J].肝胆胰外科杂志，2006，18（1）：61-63.

[3] Akyurek N，Irkorucu O，Salman B，et al.Unexpected gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2004，11（5）：357-361.

[4] Akoi T，Tsuchida A，Kasuya K，et al.Is frozen section effective for diagnosis of unexpected gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy[J].J Surg Endosc，2002，16（1）：197-200.

[5] Gagner M，Rossi RL.Radical operations for carcinoma of the gallbladder：present status in North America[J].World J Stag，1991，15：344-347.

[6] 黄河，蒋晓，毛岸荣，等.腹腔镜手术意外胆囊癌的处理[J].中国普通外科杂志，2005，14：570-572.

[7] 张永杰.胆囊癌的手术治疗及相关问题[J].肝胆胰外科杂志，2003，15：7-8.

[8] 郭绍红.腹腔镜切除术与意外胆囊癌[J].肝胆外科杂志，2000，12：166-168.

[9] 张伟，南润玲，尚培中，等.腹腔镜胆囊切除术中意外发现胆囊癌一例[J].解放军医药杂志，2012，24（5）：71-72.

[10] 姚志强，王翔，孙仁海.腹腔镜胆囊切除术中11例意外胆囊癌的诊疗体会[J].微创医学，2010，5（1）：70-72.

（收稿日期：2012-06-06）

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