基层慢性病管理中经验与启示总结

[摘要] 随着社会老龄化的加剧，慢性疾病的危害越来越受到人们重视。慢性病具有隐蔽性和长期性的特点，发展初期往往得不到有效的重视和及时干预，因此疾病进程中的长期管理干预具有重要的现实意义。基层卫生服务体系对慢性疾病进行管理干预具有长期性、延续性和便捷性等优势。目前我国的基层卫生服务存在体系尚不健全、人员不足和水平参差不齐等问题，降低了对基层慢性疾病的干预效果。该文结合笔者自身的基层慢性病管理工作经验，对基层慢性病实际管理中存在的问题作了梳理并提出相应的解决建议。提出了政府主导的基层卫生服务体系建立和提高医护人员素质的重要性，以及在慢性病管理中应当倡导人性化管理和自我管理，提高基层慢性病的管理效率。

[关键词] 慢性病；管理干预；基层卫生服务；自我管理

[中图分类号] R7 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2017）07（a）-0119-02

随着社会经济的加速发展、城市化水平的逐年提升以及人们生活习惯的改变等诸多因素的影响，以心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢性疾病已经成为威胁人们健康的首要危害。在全球范围内，每年由慢性病引起的死亡人数已经超过3 600万，占疾病死亡人数比例超过60%。在我国这个比例更是达到了80%以上[1]，慢性病已经成为我国社会医疗支出的最主要负担。

慢性病具有隐蔽性强、潜伏期长、需要长期治疗、病程容易扩大和迁移等特点，临床的治疗手段和药物干预均难以产生立竿见影的效果，是一类高发病率、高病死率以及高致残率的非传染性疾病。针对该类疾病最有效的防治措施是积极做好相关疾病的预防工作，从加强体质、改善生活习惯上入手根本上降低慢性疾病的发病几率[2]，从而改善人们的健康水平并减轻社会医疗负担。

笔者长期从事基层慢性疾病管理的工作，深入到社区中开展慢性病预防工作并提供公共医疗服务，这里结合工作中遇到的问题以及实践中探索出的经验对慢性病在基层、在社区中的服务、管理模式得作一个梳理和总结，同时对于如何提高社区慢性病医疗服务水平和质量提出一些建议。

1 基层慢性病管理的基本内容

在我国现有的医疗体制下，社区基层的医疗服务体系还远没有发挥到其应具有的作用。老百姓看病不论大小即到大医院，对于基层医疗卫生服务体系缺乏信心，这也是“看病难”问题产生的一个重要因素。社区医疗服务具有便捷性、长期性和连续性的优势，特别是对于慢性病的防治具有重要意义。我国的基层社区医疗卫生服务系统经过几十年的发展目前已经基本覆盖了糖尿病、高血压等主要慢性病，对于慢性病的一级、二级、三级预防工作也越来越受到重视，目前主要的服务模式包括以下4个方面。

1.1 基層卫生服务机构的建立

由政府主导在各基层包括社区、乡镇、农村建立卫生服务机构，提供经济支持，配备基本的设备和医疗人员团队保证对辖区城乡居民的全面覆盖。同时要加强对基层卫生服务工作站的医护人员队伍的建设，在基层慢性病的防治任务中最需要的是专业水平过关、有经验的全科医生、全科护士，因此要重视对口医护人员的教育和培训。

1.2 疾病分级管理

慢性病的发生与生活习惯包括作息和饮食等密切相关，疾病初期较为隐蔽容易被忽视而错过对疾病干预的最佳时期。对基层群众做好慢性病的普查和建档工作具有重要意义，能及时发现潜在的慢性病患者。通过询问、体检、信息收集对主要的慢性病包括糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病、过度肥胖等进行分类并按照病情严重程度分成不同等级，根据患者的疾病分级制定宣传教育、药物干预、随访监测的不同管理方案。

1.3 随访机制

对患者的定期随访是跟踪疾病的有效措施。这是基层卫生服务机构的主要职能之一，通过对重点疾病、重点患者的随访，实现对慢性病的及时跟踪和控制。定期随访常规为2～3个月1次[3]，病情严重的至少1月1次。特别是对于老年人，由于行动不便，随访可以安排患者定期到工作站接受检查也可通过电话、通过医护人员上门了解情况，主要项目包括对患者进行血压、血糖、血脂等指标的检测，督促其饮食、作息习惯并指导药物规范使用。慢性病患者往往需要长期用药，临床上发现有些患者在初期用药尚能谨遵医嘱，但后期往往会出现服药量减少和用药不规范的现象，此外长期用药带来的副作用也要给予足够重视。

1.4 健康宣传教育

老年人是主要的慢性病发病人群，而老年人往往对于疾病的发生、发展认识不足。容易受到网络、广告、传闻的影响对疾病和治疗产生错误的认识和理解，通过定期的健康教育讲座、发放宣传资料、随访教育等，科普有关疾病的发生机理和预防措施，增强基层群众对于疾病治疗的信息和保持良好心态。医护人员也要积极向患者传播健康生活理念、运动以及心理健康对疾病康复和改善的益处。

2 基层慢性病管理中存在的问题及解决建议

在实际管理中，对于基层慢性病的防治工作依然存在许多问题和不足。既有结构层面的问题，也有医护人员以及患者互相的支持问题。

基层卫生服务体系的不健全一方面体现在基层的卫生服务机构硬件条件不健全，许多常用检测仪器的缺乏导致患者无法在社区实现有效的诊断。加上基层卫生服务机构与大医院之间的双向转诊制度尚不完善，进一步降低了患者在社区卫生服务工作站的就医意愿。所以群众长期以来对于社区医疗也存在一定的偏见，认为社区医疗工作站的医护人员水平一般，诊断条件又很局限。这反过来也使得社区卫生服务中心的职能难以发挥，影响到工作人员的主观积极性。许多基层卫生服务机构的工作人员仅仅以完成上级的任务要求为目的，在基层慢性病管理工作中流于形式，开展工作也不延续、不系统，最终使得基层卫生服务中心的职能与社区诊所无异。另一方面在人员队伍建设上还很不足，全科医生和护士的数量远远不足，与发达国家单位人口配备的全科医生数量相差极大[4]，不能满足广大基层群众的需求。并且工作人员经常处于负荷劳动，工作量大。

针对以上问题，首先要坚持发挥政府作为主导的作用，政府应当加大资金的投入提升基层卫生服务中心的服务能力和水平。增加基层医护人员的数量并通过严格的职业准入机制以及待遇激励政策吸引优秀的人才投身于基层医疗卫生服务中。当前基层卫生服务工作站的医护人员的待遇普遍低于医院，很难吸引高专业技能的医护人才投身到基层医疗中，不能保证卫生服务中心的服务水平，所以建立严格的人才引进机制并适当提高从业人员的待遇水平能够有效提升基层卫生服务机构的服务水平，增强群众对于基层卫生服务机构的信心。同时要加大对医护人员的专业培养和综合素质的提高。逐步解决医院与基层卫生服务机构之间转诊困难的问题，有针对性地实现设备和信息共享。只有尽可能地减少繁复的中间环节，人们才能真正在基层社区医疗中得到便捷、高效的医疗服务。

基层慢性病的患者往往长期受到疾病的折磨，对患者的随访和跟踪是行之有效的手段，但无形中大大增加了工作人员的工作。这时一方面要积极鼓励和指导患者进行正确的自我管理，发挥患者的主观能动性，同时也能调整患者心理，提升其战胜疾病的信心。另一方面要积极开拓思想，善于利用当前发达的互联网媒介，进行线上、远程的科普教育和实时沟通、咨询，提高服务效率减少工作量。网络技术的飞速发展不仅使得预约、随访和检测变得更加方便和及时，还能实现网上的疾病治疗设备的平台共享[5]和医护人员资源的共享，大大提高了基层卫生服务中心的服务效率和水平。

3 结语

我国已经提前进入老龄化社会，慢性病的影响也越来越显著，在老年人甚至年轻的上班族中慢性病的发病率越来越高。慢性病的发生与人们的生活方式和饮食习惯息息相关，目前临床上药物、手术治疗并不能达到很好的治疗效果，应当认识到对慢性疾病的干预仍是以积极地预防为主。要实现对慢性疾病的有效管理离不开卫生服务机构尤其是基层、社区的医疗卫生机构的作用。基層卫生服务具有便捷性和连续性的优势，在基层慢性病管理、防治中可以作为医院治疗的补充和辅助。基层卫生服务机构通过向患者提供基本的治疗干预和长期的预防检测工作，能够改善、缓解患者的病情，更重要的是起到对慢性疾病的预防和宣教工作，促进基层健康事业的发展。

当前我国的基层卫生服务体系仍存在许多问题，如上下级转诊通道的不畅通、卫生机构设备的简陋、医护人员数量和水平上的不足等，导致目前对于基层患者的慢性病管理还很不足。只有保证基层医疗卫生服务体系能够实现高质量、全面的疾病防控功能，才能够最大程度地实现基层卫生服务机构的职能，让患者能够小病不出社区、一般检查能在基层卫生机构完成。同时要加强对慢性病的科普宣传，倡导健康的生活方式，在医护人员的指导下发挥患者自我管理[6]的作用，慢性病是一个长期性的疾病，患者正确的日常自我管理具有非常积极的作用，是医护人员所不能替代的。最后，在基层慢性病管理中要善于利用新技术和新理念，如将互联网的智能与便捷应用到日常的科普宣教和随访、监测当中，实现对患者的实时跟踪和交流，同时也可降低医护人员的工作量。通过以上策略可以有效改善目前基层慢性病的管理现状，提高基层卫生服务机构的社会职能，对于降低社会医疗的经济负担也有积极意义。

[参考文献]

[1] 国家卫生和计划生育委员会.中国疾病预防控制工作进展[J].首都公共卫生，2015，9（3）：97-101.

[2] 许燕君，马文军.社区慢性非传染性疾病综合防治[J].华南预防医学，2006，32（2）：71-73.

[3] 韩敏燕.社区慢性病患者的管理及现状分析[J].中国实用医药，2012，7（11）：253-254.

[4] 王海平，林常清.加强医学生临床思维能力的培养[J].医学教育探索，2006，5（9）：869-870.

[5] 屈健宁，王浩.互联网+慢性病管理创新模式探索[J].重庆医学，2017，46（7）：988-989.

[6] 李桂雪，鞠彩红.我国慢性病现状与自我管理[J].黑龙江医学，2010，34（4）：299-301.

（收稿日期：2017-04-02）

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