手术治疗急性肠梗阻68例临床分析

【摘要】 目的 总结手术治疗急性肠梗阻的经验，探讨提高急性肠梗阻疗效的方法。方法 回顾分析笔者所在医院2005年9月～2011年9月手术治疗的68例急性肠梗阻患者临床资料。结果 68例患者治愈67例，术后发生切口感染5例，结直肠吻合口瘘1例，死亡1例。结论 急性肠梗阻病因复杂、病情多变，早期诊断、及时手术、合理的手术方式及系统的围手术期处理是提高其疗效、降低并发症和死亡率的关键。

【关键词】 急性肠梗阻； 手术时机； 手术

Clinical analysis of 68 cases of acute intestinal obstruction treated by operation ZHANG She-min. The People’s Hospital of Xuancheng City, Xuancheng 242000, China

【Abstract】 Objective To summarize the operation treatment of acute intestinal obstruction experiences, study the ways of improving the effect of treatment of acute intestinal obstruction.Methods The clinical dates of 68 patients with acute intestinal obstruction from September 2005 to September 2011 in the hospital were analyzed retrospectively.Results 67 cases were cured among 68 patients. Postoperative wound infection occurred in 5 cases, colorectal anastomotic leakage occurred in 1 case and 1 case died.Conclusion The causes of actue intestinal obstruction are complex and the conditions of disease change variously.Early diagnosis and timely surgery, reasonable ways of surgical treatment and systematical perioperative management are the keys to improve the effect of treatment and reduce complications and mortality.

【Key words】 Acute intestinal obstruction; Timing of surgery; Surgical treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.067

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急性肠梗阻是由于各种原因导致肠内容物不能顺利向远端运行而产生的一组临床症候群，除引起局部的病理改变外，还可导致严重的全身性病理生理改变，是一种常见的外科急腹症。其病因复杂，病情多变，诊疗过程中首要的问题是判断是否有肠缺血和肠绞窄的存在，若处理不当，往往造成严重后果，甚至危及患者生命^［1］，给临床医生诊治带来许多困难。早期诊断肠绞窄，及时手术治疗是改善急性肠梗阻预后，降低并发症及死亡率的关键^［2,3］。笔者对所在医院2005年9月～2011年9月手术治疗的68例急性肠梗阻患者，结合文献资料就其治疗体会分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例急性肠梗阻患者中，男41例，女27例；年龄10个月～84岁，平均55岁；发病至就诊时间2 h～8 d，平均4.5 d。平均住院时间19 d。

1.2 病因 68例中粘连性肠梗阻28例，肿瘤性肠梗阻19例，腹外疝嵌顿16例，肠套叠2例，肠扭转2例，肠石症1例，肠结核1例。

1.3 方法 68例中42例先保守治疗12 h～6 d，无效或症状加重而中转手术，26例入院后立即进行术前准备，后手术治疗。手术方式：肠粘连松解28例，肠粘连松解、小肠部分切除吻合11例，捷径手术2例；腹股沟疝嵌顿行嵌顿松解、肠管还纳16例，其中伴肠坏死行坏死部分肠段切除2例；肿瘤性肠梗阻行右半结肠切除6例，左半结肠切除Ⅰ期吻合3例，肿瘤切除结肠造口3例，晚期肿瘤行肿瘤旷置横结肠造口3例，乙状结肠双腔造口2例，回结肠短路术2例；肠扭转复位2例；肠套叠复位2例；回盲部结核行右半结肠切除+抗痨治疗1例；小肠切开取石1例。

2 结果

68例患者治愈67例；术后发生切口感染5例，经换药治愈；结直肠吻合口瘘1例，经换药、引流管冲洗引流治愈；死亡1例，死亡原因系小肠扭转至大部分小肠坏死、感染性休克、MODS。

3 讨论

3.1 手术时机选择 急性肠梗阻的手术时机选择一直是困扰外科医生的一大难题。因大多数急性肠梗阻患者经保守治疗后梗阻可缓解，若手术过早常使本来应当采用保守疗法即可治愈的患者遭受不必要的手术打击，且在实际临床工作中：（1）对由腹部手术、外伤或炎症等引起的粘连性肠梗阻，术后还会发生新的粘连，甚至粘连面更大，临床外科医生多希望通过保守治疗缓解^［3］；（2）对于高龄、有大便习惯改变或便血，考虑肠道恶性肿瘤引起肠梗阻者，临床医生也希望先通过保守治疗缓解梗阻，然后行肠镜检查确定诊断，经充分肠道准备后再行手术切除一期吻合以降低术后吻合口瘘发生几率；（3）对术后早期炎性肠梗阻，早期手术效果并不理想，目前多主张保守治疗等。但手术过晚往往造成患者肠血运障碍，甚至肠坏死，令行肠切除术的机会及患者并发症发生率和死亡率均明显增加。有文献报道，单纯性肠梗阻如在24 h内手术，死亡率在1%左右，如发展为绞窄性肠梗阻，死亡率增高至30%左右^［4］。因此，要求临床医师要抓住适宜的手术时机，在肠管绞窄坏死前给予手术。目前，临床各项检查如超声、CT、腹部平片等虽然可以为急性肠梗阻的诊断提供依据，但其敏感性和特异性均不高，不能及时准确地反映急性肠梗阻的病因和病变情况^［5,6］。临床医生主要还是根据肠梗阻的起病情况、症状、体征和必要的辅助检查综合分析来判断急性肠梗阻患者的病情状况，确定手术时机。笔者结合文献总结本组临床资料，认为出现下列情况考虑患者有肠绞窄的可能，应立即行手术治疗：（1）腹痛剧烈或为持续性阵发性加剧的腹痛；（2）呕吐出现早而剧烈；（3）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性；（4）出现高热、脉搏增快等全身中毒症状及血压下降等休克表现；（5）有明显的腹膜炎体征，腹穿抽出血性液体；（6）腹胀不对称或扪及孤立胀大肠襻；（7）腹部X线片有孤立的不随时间而改变位置的大肠襻；（8）血白细胞计数、磷、乳酸、淀粉酶等水平升高^［7］；（9）B超或CT检查提示腹腔渗液快速积聚；（10）经积极的非手术治疗，患者症状、体征始终无明显改善。另外，对于老年人、小儿急性肠梗阻的手术指征应放宽，因老年人机体反应能力差，病史不典型，腹部体征不明显；小儿不能有效叙述病史，且病情变化快，体征不典型，易错过最佳手术时机^［7］。试验中有1例死亡病例系78岁老年患者，患者入院时主诉腹痛剧烈伴频繁呕吐，无腹膜炎体征，给以保守治疗24 h后予复查腹部B超示腹腔大量积液，中转手术见全小肠扭转伴大部分肠坏死，患者术后出现感染性休克、MODS而死亡，教训深刻。

3.2 采取正确的手术方式 急性肠梗阻无固定的手术方式，应根据患者梗阻的原因、部位、性质及全身情况来决定，要以最短的手术时间、最简单的手术方法解除梗阻、恢复肠腔的通畅为目的^［8］。手术麻醉以全麻为主，以便术中更好地控制呼吸和循环。术中首先要明确梗阻的原因，在高度膨胀与空虚的肠管之间，往往是梗阻的部位所在，搞清楚梗阻的原因后再决定手术方式。其次是解除梗阻因素，正确判断肠管活力，如解除梗阻因素后对肠管生机可疑之处再进行温盐水纱布热敷、1%普鲁卡因肠系膜根部封闭等相应处理后好转不明显者应果断切除不留后患。对于腹外疝嵌顿、肠套叠、肠扭转手术复位时要轻柔。对于粘连性肠梗阻以粘连松解为目的，如肠管多处粘连严重不易分离且切除困难者可行捷径手术，避免分离粘连损伤肠道、腹腔感染加重等并发症发生。急性肠梗阻肠管扩张严重，肠内容物较多，术中应行肠减压术，以改善肠管血供，有利于术后恢复。对于右半结肠肿瘤性梗阻可采取根治性手术切除一期吻合；左半结肠直肠上端肿瘤性梗阻急诊手术究竟选择一期手术或分期手术，目前仍存在争议^［9～11］。笔者认为，如患者一般情况较好，符合一期手术条件者，可行根治性切除近远端肠管一期吻合，但术中必须进行有效减压和肠道清洁灌洗，保证吻合口血供良好，无张力，做到“上要空，口要正，下要通”^［12］。若经根治性切除后，发现肠端严重炎症水肿，血供不良，张力过大，或近远端肠腔口径相差过大，一期吻合困难者，可封闭远端肠管，结肠近端造口，待患者身体恢复后再行二期手术恢复肠道的连续性；若肿瘤已侵犯重要脏器或已有广泛转移无法根治性切除者，可行姑息性近端肠造口或短路手术。

3.3 加强围手术期处理 急性肠梗阻手术大都在急诊情况下进行，术前准备不如择期手术那样完善，且肠袢高度膨胀伴有血液循环障碍、肠壁水肿，愈合能力差，腹腔内常有污染，故手术后易发生肠瘘、腹腔感染、切口感染和裂开等并发症。肠绞窄解除后血液循环恢复，肠腔内毒素大量被吸收入血液循环中，可出现全身中毒症状，有些晚期患者还可能发生多器官功能障碍甚至衰竭^［13］。因此，急性肠梗阻的围手术期处理至关重要，应加强患者的生命体征的监护，及时纠正并维持水、电解质和酸碱平衡，持续有效的胃肠减压，使用有效的抗生素，加强营养支持等治疗。

综上所述，急性肠梗阻病因复杂，病情变化快，临床医生及时准确地诊断肠绞窄、掌握手术指征、采取正确的手术方式以及系统的围手术期处理是提高其疗效、降低并发症和死亡率的关键。

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（收稿日期：2011-11-30）

（本文编辑：王宇）

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