居民健康档案必须建吗4篇

居民健康档案必须建吗4篇居民健康档案必须建吗　健康档案、健康教育、慢病和老年人管理项目介绍健康档案、健康教育、慢病和老年人管理项目介绍　主要内容一、城乡居民健康档案的基本要求;下面是小编为大家整理的居民健康档案必须建吗4篇,供大家参考。

篇一：居民健康档案必须建吗

档案、健康教育、慢病和老年人管理项目介绍健康档案、健康教育、慢病和老年人管理项目介绍

　主要内容 一、城乡居民健康档案的基本要求; 二、居民健康档案、健康教育、老年人健康管理、高血压健康管理、糖尿病健康管理;二、居民健康档案、健康教育、老年人健康管理、高血压健康管理、糖尿病健康管理; 三、 检查方法和要求; ; 四、存在的问题。

　一、城乡居民健康档案的基本要求 （一）真实性居民健康档案由各种原始资料组成，要求这些资料是真实地反映居民当时的健康状况，记录时，要通过调查核实来获取真实的结果，不能想当然的描述，并记录在案，不得任意改动，它不但具有居民健康档案由各种原始资料组成，要求这些资料是真实地反映居民当时的健康状况，记录时，要通过调查核实来获取真实的结果，不能想当然的描述，并记录在案，不得任意改动，它不但具有 医学效力 还具有 法律效力 。 （二）科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。 （三）完整性一是要体现各种资料必须齐全;二是要保证所记录的内容完整。四 ）

　连  （ 四 ）

　连续性以问题为导向的卫生服务记录方式及其使用的一些表格都充分体现了连续性，而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性，而且通过随访表，可以把健康问题的动态变化记录下来，从而保持了连续性。以问题为导向的卫生服务记录方式及其使用的一些表格都充分体现了连续性，而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性，而且通过随访表，可以把健康问题的动态变化记录下来，从而保持了连续性。 （五）可用性一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料，而是要保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就要求我们对档案的设计要科学、合理、记录格式要简洁明了。一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料，而是要保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就要求我们对档案的设计要科学、合理、记录格式要简洁明了。

　二、国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）内 容 人群健康综合管理技术体系（ 全人群 ）1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康教育服务规范3.传染病及1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康教育服务规范3.传染病及 突发公共卫生事件 报告和处理服务规范4.卫生监督协管服务规范 居民健康管理技术体系（ 特殊人群 ）5 5 5 5. . 预防接种服务规范6.0－ 6岁 儿童健康管理服务规范7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范新增 .中医健康管理服务规范 患者健康管理技术体系（ 病人 ）9.高血压患者健康管理服务规范10.2型糖尿病患者健康管理服务规范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范

　（一）城乡居民健康档案管理服务规范1、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以孕产妇、0～6岁儿童、老年人、慢性病患者及重性精神疾病患者等人群为重点。2、服务内容 居民健康档案内容包括 个人基本信息、健康体检 各相关服务记录表（重点人群管理服务记录和其他医疗卫生服务记录） 居民健康档案封面和发放居民健康档案信息卡（ 可 ）

　 健康档案的建立 （ 可以单独 、 也可以批量建档 ） 到机构接受服务时 （ 机会建档法 ） 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及医疗卫生服务过程中 （入户、调查建档法入户、调查建档法 ） 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均作为居民健康档案内容之一 有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案 健康档案的使用 复诊时 入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊 所有的记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档

　（一）城乡居民健康档案管理服务规范3、服务流程---确定建档对象

　（一）城乡居民健康档案管理服务规范3、服务流程---居民个人健康档案建立

　（一）城乡居民健康档案管理服务规范4、服务要求一是明确卫生行政部门、基层医疗机构、其他医疗机构职责。明确卫生行政部门、基层医疗机构、其他医疗机构职责。二是建立档案必须遵循自愿与引导相结合的原则，并保护个人隐私和数据安全。建立档案必须遵循自愿与引导相结合的原则，并保护个人隐私和数据安全。三是 通过多种信息采集方式建立档案，并及时更新，保持资料的可用性和连续性 。四是 统一为居民健康档案进行编码 （ 县级卫生行政部门统筹谋划 ）五是记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。

　可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。六是 指定专（兼）职人员负责和维护，保证档案完整安全。七是积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。体质辨识内容由中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。体质辨识内容由中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

　（一）城乡居民健康档案管理服务规范5 、考核指标（一）健康档案建档率= 建档人数/辖区内常住居民数×辖区内常住居民数×100%（二）电子健康档案建档率= 建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×辖区内常住居民数×100 ％。（三）健康档案合格率= 填写合格档案份数/抽查档案总份数×抽查档案总份数×100%（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数×100% 有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关服务记录有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关服务记录 （随访记录、就医记录、会诊记录、年度健康体检、健康教育记录等）随访记录、就医记录、会诊记录、年度健康体检、健康教育记录等）

　纸质居民健康档案的填写要求 一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改（（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改（与病历书写一样严格要求与病历书写一样严格要求）。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方）。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方。

　框内根据情况填写 。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循 国际疾病分类标准填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》。填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》。 二、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。 三、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 20150203 。

　统一编制居民健康档案编码□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□国家统一的行政区划编码国家统一的行政区划编码 6 位数字街道( 乡/ 镇)，按照《县以下行政区，按照《县以下行政区划代码编码居民个人序号，由建档机构根据居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制居 居/村民委员会，由各地区卫生行政村民委员会，由各地区卫生行政部门根据当 划代码编码规则》编制3 位数字建档顺序编制 。5 位数字部门根据当地情况编制3 位数字居民健康档案编码采用１７位编码制，同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础，具体划分为：００１－０９９表示居委会，１０１－１９９表示村委会，９０１－９９９表示其他组织。居民健康档案编码采用１７位编码制，同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础，具体划分为：００１－０９９表示居委会，１０１－１９９表示村委会，９０１－９９９表示其他组织。

　健康档案的管理与使用 1、健康档案的管理分工：

　乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。2、健康档案的保管和存放：

　可根据其规模及人员编制情况而定，可以设立档案室，人员可根据其规模及人员编制情况而定，可以设立档案室，人员（ 兼 ）

　档 ， 可专 （ 兼 ）； 档案保管必需具有保管设施设备 ，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求。档案应按编号顺序排放，便于查找和提取，每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求。档案应按编号顺序排放，便于查找和提取，每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。个人健康档案的排列顺序一般为封面、个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等，对使用频率很高的档案，可按分类装订，防止资料丢失。个人健康档案的排列顺序一般为封面、个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等，对使用频率很高的档案，可按分类装订，防止资料丢失。3、健康档案的调用：

　略

　（二）健康教育服务规范1、服务对象 辖区内居民。2、服务内容（1）健康教育内容 （七大方面 ）《 中 6 条 》  宣传普及 《 中国公民健康素养 66 条 》 对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。 开展合理膳食、限盐等可干预的健康危险因素基本知识健康教育。 开展高血压、糖尿病等重点疾病防治知识健康教育。 开展食品安全、环境卫生等公共卫生问题健康教育。 开展防灾减灾、家庭急救等健康教育。 宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

　（二）

　健康教育服务规范（2）服务形式及要求 提供健康教育资料 每个机构每年提供不少于 12 种内容的印刷资料（处方、折页、手册、传单等多种形式处方、折页、手册、传单等多种形式 ） 每个机构（中心、卫生院）每年播放音像资料不少于6种，（播放时间不少于4小时/天，地点观察室、候诊区、健教室）每个机构（中心、卫生院）每年播放音像资料不少于6种，（播放时间不少于4小时/天，地点观察室、候诊区、健教室） 设置健康教育宣传栏 2 2 至 至 1 1 （ （ 卫 卫 每个机构 每 每 个月 换 少更换 次健康教育宣传栏内容 社区 生服务中心、乡镇卫生院两块宣传栏，服务站、村卫生室一块宣传栏）。 开展公众健康咨询活动 社区卫生服务中心、乡镇卫生院每年至少开展 9次 公众健康咨询活动 举办健康知识讲座 社区卫生服务中心、乡镇卫生院 每月 至少需要举办1次健康知识讲座 社区卫生服务站、村卫生室至少 每两个月 举办1次健康知识讲座 开展个体化健康教育机构的医务 人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供

　（二）健康教育服务规范3、服务流程

　（二）健康教育服务规范4 、服务要求（1）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。（2）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。（3）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作...

篇二：居民健康档案必须建吗

健康档案建档流程图

　服务对象分类 确定建档对象 到机构接受服务者 是 您是否在本辖区常住吗 复诊 您建立过健康档案已经建档 您的医保卡？ 调取服务对象的健康档案 更新档案内容 居民健康档案建立 居民档案的使用和维护 辖区重点人群

　65 岁 以上老年人 慢性病 重精患者 结核患者

　首诊 尚未建档 您愿意建立健康档案吗？（解释健康档门诊服务 入户服务 开展服务前责任医务人员检查是否建立了健康档案 是 否 准备好相关建档材料 责任医务人员调取档案开展服务 更新档案内容 同意建立

　还不想建 预约建档 即时建档 建立健康档案 填写个人基本信息表 填写健康体检表 填写各相关服务记录表 否 核 查归 档保存 复诊或随访 调取档案 一般就诊患者 重 点管 理人群 电子档案数据库（档案袋）

　询问病 情并填写并 填写并填写 接诊记录 65岁以上老年人 慢性病 重精患者 结核患者

　其他传染病患者 填 写相 关重 点人 群管 理记 录表 传 染病 报告 卡流程 是否需要转、会诊 否 是 填写转、会 诊 记录 必要时更新个人基本信息 核查填写内容的完整性准确性 到机构就诊或随访者：出示医保卡，调取就诊者健康档案； 入户服务或随访重点人群：由责任医务人员调取受访者健康档案

篇三：居民健康档案必须建吗

居民健康档案管理服务规范成都市疾病预防控制中心王琼

　 健康档案是医疗卫生机构为城乡 居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录， 是以居民个人健康为核心贯穿整个生命过程康为核心、 贯穿整个生命过程、 涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。涵盖各种健康 居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现， 是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具， 是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。（卫生部关于规范城乡 居民健康档案管理的指导意见， 2009-1 2-1 ）

　 对于社区医生的意义– 了解居民个体及其家庭问题、 做出正确临床决策的重要基础– 为社区诊断提供依据– 掌握社区的疾病分类、 居民健康的危险因素– 了解社区居民的综合情况， 提供针对性的社区卫生服务。 对于社区管理人员的意义：– 提高工作效率， 使其能为居民提供更好的服务。– 使其从大量的手工工作解脱出来， 方便了社区的管理. 对于社区居民的意义– 及时有效的获得基本医疗服务

　只有建立完整、 真实的健康档案， 社区卫生服务工作者才能了解居民对社区卫生服务的所需， 从而能够提供优质， 综合， 连续的社区卫生服务， 提高社区居民的健康水平， 改善社区卫生状况。

　 政策引导、 居民自愿。

　加强政策宣传， 积极引导城乡 居民自愿参与建立健康档案工作。 突出重点、 循序渐进。

　优先为老年人、 慢性病患者、 孕产妇、 0岁童等建立健康档案－3岁儿童等建立健康档案， 逐步扩展到全人群。步扩到全人群 规范建档、 有效使用。

　规范健康档案的建立、 使用和管理， 保证信息的连续性、 完整性和有效使用。 资源整合、 信息共享。

　以基层医疗卫生机构为基础， 充分利用辖区相关资源， 共建、 共享居民健康档案信息， 逐步实现电子信息化。（卫生部关于规范城乡 居民健康档案管理的指导意见， 2009-1 2-1 ）

　城乡居民健康档案管理服务规范内 容 服务对象服务内 容 服务内 容 服务流程 服务要求 考核指标 填表说明

　服务对象 辖区内 常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户 籍居民。 以0～ 36个月 儿童、 孕产妇、 老年人、 慢性病患者等人群为重点。

　服务内容（ 一）

　居民健康档案的内 容（ 二）

　居民健康档案的建立（ 三）

　居民健康档案的使用

　（一）

　居民健康档案的内容(1)1. 个人基本情况包括姓名、 性别等基础信息和既往史、 家族史等基本健康信息。2. 健康体检包括一般健康检查、 生活方式、 健康状况及其疾病用 药情况、 健康评价等。3. 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目 要求的0～ 36个月 儿童、 孕产妇、 老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

　4. 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、 会诊记录等。（一）

　居民健康档案的内容(2)5. 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员 基本信息和变更情况, 及家庭成员 主要健康问题, 社会经济状况, 农村家庭厨房、 厕所使用 , 禽畜栏设置等信息。

　（二）

　居民健康档案的建立(1)1. 辖区居民到乡 镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心接受服务时， 由医务人员 负 责为其建立居民健康档案并根据其主要健康问题和服立居民健康档案， 并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

　同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2. 通过入户 服务（ 调查）

　、 疾病筛查、 健康体检等多 种方式， 由乡 镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站）

　组织医务人员 为居民建立健康档案， 并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

　3. 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单录表单， 装入居民健康档案袋统一存放。装入居民健康档案袋统一存放（二）

　居民健康档案的建立(2)– 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。– 有条件的地区录入计算机， 建立电子化健康档案。

　（三）

　居民健康档案的使用(1)1. 已建档居民到乡 镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站）

　复诊时， 应持居民健康档案信息卡， 在调取其健康档案后， 由接诊医生根据复诊情况， 及时更新、 补充相应记录内 容。2. 入户 开展医疗卫生服务时， 应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单， 在服务过程中记录、 补充相应内 容。

　（三）

　居民健康档案的使用(2)3. 对于需要转诊、 会诊的服务对象， 由接诊医生填写转诊、 会诊记录。4. 所有的服务记录由责任医务人员 或档案管理人员 统一汇总、 及时归档。5. 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。

　确定建档对象流程图

　居民健康档案管理流程图

　服务要求(1)

　（ 一）

　健康档案的建立要遵循自 愿与引 导相结合的原则， 在使用 过程中要注意保护服务对象的个人隐私个人隐私。（ 二）

　乡 镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站）

　应通过多 种信息采集方式建立居民健康档案。

　健康档案应及时更新， 保持资料的连续性。

　服务要求(2)（ 三）

　统一为居民健康档案进行编码采用 16位编码制– 采用 16位编码制， 以国家统一的行政区划编码为基础， 以乡 镇(街道) 为范围， 村（ 居）委会为单位， 编制居民健康档案唯一编码。以国家统一的行政区划编– 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

　服务要求 (3)（ 四）

　按照国家有关专项服务规范要求记录相关内 容， 记录内 容应齐全完整、 真实准确、 书写规范基础内 容无缺失规范、 基础内 容无缺失。

　各类检查报告单据和转、 会诊的相关记录应粘贴留存归档。各类检查报告单据和（ 五）

　健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备， 按照防盗、 防晒、 防高温、 防火、 防潮、防尘、 防鼠、 防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（ 兼）

　职人员 负 责健康档案管理工作，保证健康档案完整、 安全。

　服务要求 (4)（ 六）

　加强信息化建设， 有条件的地区应利用 计算机管理健康档案算机管理健康档案。（ 七）

　积极应用 中医药方法为城乡 居民提供中医健康服务， 记录相关信息纳入健康档案管理。

　考核指标（ 一）

　健康档案建档率=建档人数/辖区内 常住居民数× 100％ 。（ 二）

　健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数× 100％ 。（ 三）

　健康档案使用 率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数× 100％ 。有动态记录的档案是指1 年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案

　填表说明 居民健康档案表单目 录 居民健康档案封面

　个人基本信息表

　个人基本信息表1． 本表用 于居民首次建立健康档案时填写。

　如果居民的个人信息有所变动， 可在原条目 处修改， 并注明修改时间。修改时间。2． 性别：

　按照国标分为未知的性别、 男、 女及未说明的性别。3． 出 生日 期：

　根据居民身份证的出生日 期， 按照年（ 4位）

　、 月 （ 2位）

　、 日 （ 2位）

　顺序填写， 如19490101。

　个人基本信息表4． 工作单位：

　应填写目 前所在工作单位的全称。

　离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗 待业或无工作经历者须具体注明。5． 联系人姓名：

　填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6． 民族：

　少数民族应填写全称， 如彝族、 回族等。

　个人基本信息表7． 血型：

　在前一个“□” 内 填写与ABO血型对应编号的数字； 在后一个“□” 内 填写是否为“RH阴性” 对应编号的数字。8． 文化程度：

　指截至建档时间， 本人接受国内 外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9． 药物过敏史：

　表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏， 如有其他药物过敏， 请在其他栏中写明名称， 可以多 选。

　个人基本信息表10． 既往史：

　包括疾病史、 手术史、 外伤史和输血史。（ 1）

　疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病， 包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病， 并写明确诊时间，如有恶性肿瘤请写明具体的部位或疾病名称如有恶性肿瘤， 请写明具体的部位或疾病名称。

　对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

　可以多 选。（ 2）

　手术填写曾经接受过的手术治疗。

　如有， 应填写具体手术名称和手术时间。（ 3）

　外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

　如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（ 4）

　输血填写曾经接受过的输血。

　如有， 应填写具体输血原因和发生时间。对于经医疗

　个人基本信息表11． 家族史：

　指直系亲属（ 父亲、 母亲、 兄弟姐妹、子女）

　中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

　有则选择具体疾病名称对应编号的的疾病或症状。

　有则选择具体疾病名称对应编号的数字， 没有列出的请在 “多 选。” 上写明。

　可以

　健康体检表1． 本表用 于居民首次建立健康档案以及老年人、 高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2． 一般状况体质指数=体重（ kg）

　/身高的平方（ m2）

　。– 老年人认知功能粗筛方法：

　告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（ 如铅笔、 卡车、 书）

　， 请您立刻重复” 。

　过1分钟后请其再次重复。

　如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性， 需进一步行“简易智力状态检查量表” 检查。– 老年人情感状态粗筛方法：

　询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗” 或“你的情绪怎么样” 。

　如回答“是” 或“我想不是十分好” ， 为粗筛阳性， 需进一步行“老年抑郁量表”检查。

　健康体检表3． 生活方式– 体育锻炼：

　指主动锻炼， 即有意识地为强体健身而进行的活动。

　不包括因工作或其他需要而必须进行的活动， 如为上班骑自 行车做强体力工作等骑自 行车、 做强体力工作等。

　锻炼方式填写最常采用 的具体锻炼方式。锻炼方式填写最常采用 的具体– 吸烟情况：

　“从不吸烟者” 不必填写“日 吸烟量” 、 “开始吸烟年龄” 、 “戒烟年龄” 等。– 饮酒情况：

　“从不饮酒者” 不必填写其他有关饮酒情况项目 。“日 饮酒量” 应折合相当于白酒“× × 两” 。

　白酒1两折合葡萄酒4两、 黄酒半斤、 啤酒1瓶、 果酒4两。– 职业暴露情况：

　指因患者职业原因造成的化学品、 毒物或射线接触情况。

　如有， 需填写具体化学品、 毒物、 射线名或填不详。

　4． 脏器功能– 视力：

　填写采用 对数视力表测量后的具体数值， 对佩戴眼镜者可戴其平时所用 眼镜测量矫正视力佩戴眼镜者， 可戴其平时所用 眼镜测量矫正视力。健康体检表– 听力：

　在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（ 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）

　，判断被检查者听力状况。– 运动功能：

　请被检查者完成以下动作：

　“两手触枕后部” 、 “捡起这支笔” 、 “从椅子上站起， 行走几步， 转身， 坐下。

　” 判断被检查者运动功能。

　健康体检表5． 查体：

　如有异常请在横线上具体说明， 如其他淋巴结部位、 个数； 心脏杂音描述； 肝脾肋下触诊大小等。– 足背动脉搏动：

　糖尿病患者必须进行此项检查。– 乳腺：

　主要询问乳房是否随月 经有周期性疼痛， 检查外观有无异常， 有无异常泌乳及包块。

　健康体检表5. 查体 妇科：

　外阴经产式）

　， 如有异常情况请具体描述。记录发育情况及婚产式（ 未婚、 已婚未产或– 阴道阴道无异味等。记录是否通畅， 黏膜情况、 分泌物量、 色、 性状以及有记录是否通畅， 黏膜情况、 分泌物量、 色、 性状以及有– 宫颈无接触性出血、 举痛等。记录大小、 质地、 有无糜烂、 撕裂、 息肉、 腺囊肿； 有– 宫体记录位置、 大小、 质地、 活动度； 有无压痛等。– 附件大小、 质地； 表面光滑与否、 活动度、 有无压痛以及与子宫及盆壁关系。

　左右两侧分别记录。记录有无块物、 增厚或压痛； 若扪及块物， 记录其位置、

　健康体检表6． 辅助检查：

　该项目 根据各地实际情况及不同人群情况， 有选择地开展。空腹血糖– 空腹血糖：

　老年人健康体检、 高血压患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目 。老年人健康体检高血压患者2型糖– 尿常规中的“尿蛋白、 尿糖、 尿酮体、 尿潜血” 可以填写定性检查结果， 阴性填“－ ” ， 阳性根据检查结果填写“＋ ” 、 “＋ ＋ ” 、 “＋ ＋ ＋ ” 或“＋＋ ＋ ＋ ” ， 也可以填写定量检查结果， 定量结果需写明计量单位。

　健康体检表– 血钾浓度、 血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目 ， 建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查供该项检查。– 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目 ， 建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。– 眼底、 心电图、 胸部X线片 、 B超结果若有异常， 具体描述异常结果。

　其中B超写明检查的部位。– 其他：

　表中列出 的检查项目 以外的辅助检查结果填写在“其他” 一栏。

　健康体检表7． 中医体质辨识– 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员 或经过培训的其他医务人员 填写。– 体质辨识方法：

　采用 量表的方法， 依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》 进行测评。根据不同的体质辨识， 提供相应的健康指导。

　健康体检表8． 现存主要健康问题：

　指曾经出 现或一直存在， 并影响目 前身体健康状况的疾病。

　可以多 选。9． 住院治疗情况：

　指最近1年内 的住院治疗情况。

　应逐项填写。

　日 期填写年月 ， 年份必须写4位。

　如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床， 请特别说明。

　医疗机构名称应写全称。

　健康体检表1...

篇四：居民健康档案必须建吗

民健康档案管理实施方案

　一 、目标指标 1、统一居民健康档案的格式，健康档案主要信息包括：居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；为重点人群建立健康档案，60 岁以上老人 2018 年城市≥85％、农村≥55%，2019 年城市≥90％、农村≥60%。2019 年其他人群建档率≥40%。

　2、以县（市、区）为单位，健康档案计算机动态管理率≥80％；35 岁以上居民、残疾人、慢性病人的健康档案内容每年至少更新一次，60 岁以上老人每年至少更新 4 次。

　二 、对策措施

　1、建立组织

　我镇居民健康档案管理工作由县政府牵头、县卫生局组织、县疾控中心具体实施。并层层成立组织机构，完善居民健康档案管理网络。

　各乡镇要按照区工作方案要求，建立组织管理制度，制定工作计划，形成工作小结。

　2、充分利用健康体检、临床资料，结合主动上门服务，逐步为社区居民建立动态的健康档案，并开展有针对性的健康干预。

　（1）各乡镇要负责为辖区居民建立家庭健康档案、居民健康档案、60 岁以上老人健康档案，具体建立档案及随访工作由各社区卫生服务站（村卫生室）承担，各乡镇防保所须动态掌握各村具体统计数字及随访情况，同时对档案管理工作进行质控。

　（2）建档对象及要求：对 60 岁以上老人建立健康档案，建档率达 90%，每年有 4 次的随访更新；对妇女、儿童建立健康管理

　 卡，具体管理要求根据区妇幼保健院要求，乡镇妇保、儿保责任医生做好管理和统计；对于慢病病人按具体病种要求建立健康档案，建档率达 90%，规范管理率达 90%；以上人群以外的居民也要积极建立居民健康档案，居民所在家庭也要建立家庭健康档案，实现一户一档规范管理，每年至少有一次信息更新，每两年对他们进行一次体检；以上所有人群总体建档率达总人口数的 50%。

　（3）档案管理：60 岁以上老人档案、妇幼档案可单独存放，也可与普通居民健康档案一起同家庭健康档案整合，实现一户一档管理，档案按村组顺序编号存放。死亡、失访档案单独存放。逐步实现健康档案的计算机动态管理，管理率达 80%。

　（4）随访内容：除定期体检内容及就医记录外，随访要突出对管理对象健康知识的宣教，膳食、运动、生活方式的指导，促进良好生活方式的建立。随访记录真实、规范、完整，各类健康服务、检查单据及时归档。

　（5）乡镇慢防医生按社区健康档案季度报表、慢病管理季度报表格式要求，汇总各村的建档、随访更新情况，次季度首月 5日前上报汇总结果到区疾控中心。

　3、建立特困残疾人、低保家庭、五保户等的登记，具体人员、户按居民健康档案、家庭健康档案同样建档。档案单独存放。每年上门随访检查 2 次以上。

　三 、进度安排

　1、1-2 月份，全面启动居民健康档案的管理工作，制定工作计划，召开村医会议，安排布署各项工作。

　 2、日常对居民开展健康管理，对未建立档案的群众建立健康档案，对于死亡的或失访的居民进行分类，单独放置。并做好动态管理，数据的更新，完成每季度的报表。

　3、7 月份，完成半年工作小结。

　4、12 月份，完成全年工作总结。

　四 、考核评估

　县卫生局每季度对项目工作实施情况进行一次考核，对项目各项指标进行评价。考核严格按照《夏邑县农村基本公共卫生服务项目工作考核细则》进行。考核结果直接与经费挂钩。

　五 、经费兑现

　参照 《z zz z 县》 基本公共卫生服务项目绩效考核实施方案》，兑现发放工作经费。

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