吞咽功能障碍康复护理研究进展

【摘要】文章就吞咽障碍发生机制和相关危险因素，临床表现，康复评估流程，康复护理措施及心理康复护理进行了述及。

【关键词】吞咽障碍 假性球麻痹 康复护理 评估

【基金项目】2017广东省教育厅教学质量与教学改革项目（NO：粤高教函[2017]-214）。

【中图分类号】R493【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2019）01-0231-01

吞咽障碍其临床主要表现为进食困难、多次小口吞咽困难、饮水呛咳，并常伴有声音嘶哑，言语含糊等特点，分口期、咽期及口咽混合期。 吞咽动作的控制就通过大脑皮质吞咽中枢，由脑干的反馈以及咽食管的局部反射完成。吞咽障碍患者进行康复护理干预，对提高患者生存质量具有极其重要的意义。

一、发生机制和相关危险因素

研究表明，脑梗死发生的部位与吞咽障碍的发生相关。引起吞咽功能障碍的脑神经对应的上运动神经元为双侧大脑皮质的中枢损害； 有人认为，吞咽障碍也可单侧大脑皮质下病变导致，相对于右侧皮质，吞咽障碍更易由左侧皮质下病变引起。脑干吞咽中枢包括疑核、孤束核及网状结构，这些结构受到损伤时导致咽反射消失，椎体外系与小脑的病变可引起肌肉肌张力改变，导致吞咽动作不协调，不灵活，加重吞咽功能的障碍。

二、吞咽功能障碍康复评估流程

評估包括患者的病史如脑血管病及其他神经疾病、 帕金森病、慢性阻塞性肺病、头颅肿瘤放疗术后、认知障碍，意识水平：如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。受损的口腔组织的舌、唇、腭帆、脸颊、颈的活动幅度、速度、张力、力量、协调。牙齿及呼吸状况。改良式饮水试验：指导患者饮水3ml，整个过程重复两次：①1分：不能饮水；② 2分：可饮，但饮完过程出现呼吸困难；③3分：可以饮水，但饮完后出现呛咳或声音嘶哑；④4分：可以饮水，但饮完后不能完成一次干吞咽；⑤5分：可以饮水，饮完后能完成两次干吞咽；⑥反复唾液吞咽障碍试验（RSST）：让患者取坐位，医生将手指放在患者的喉结及舌骨处，让患者快速反复吞咽唾液3次，观察所用时间。洼田氏饮水试验：让患者像平常一样喝30ml的水，观察期饮水过程。①正常；②可疑 ；③异常一级；④二级；⑤三级。纤维内窥镜吞咽检查： 是否正常、咽分泌物异常增多、咽分泌物异常减少、吞咽启动延迟。隐形渗漏（无咳嗽）、显性渗漏（有咳嗽）、隐形误吸（无呛咳）、显性误吸（咳嗽）。

诊断吞咽困难的标准是吞咽造影检查。在 X线透视下观察患者吞咽不同剂量的造影剂，不同黏稠度的食团情况，并通过正位及侧位成像评估吞咽的不同阶段的情况，同时影像观察舌、软腭的解剖结构和食团的运行过程。目的是：①评价异常吞咽模式，评价软腭、咽及喉、舌、食管上括约肌等的解剖、生理机制及功能障碍；②发现吞咽困难的结构性及功能性异常的代偿情况；③观察进食稀流质、糊状食物、浓流质、固体食物等的运送情况；④明确吞咽障碍误吸发生的时间、原因及是否存在咳嗽反射；⑤通过吞咽方法，确定有效的代偿方法，进行调整食物粘稠度来减轻吞咽障碍程度，明确最安全的进食方案。

三、吞咽功能障碍的护理措施

①发音训练：发音受限是吞咽发射发生功能性障碍。先单字进行训练，后到多音词、句、段，以促进口唇肌肉运动，每次3～5分钟。②嚼肌、舌肌运动功能训练：指导患者做张口、闭口、皱眉、微笑以及鼓腮后缓慢吐气等动作， 指导患者进行吞咽动作，将食指和拇指轻放到患者喉部。首先行咀嚼肌、舌肌的自我按摩，后做伸舌运动，将舌尽量外伸，舌的前后伸缩、左右摆动、上下活动等。磕牙，鼓腮，吸吮动作，咳嗽及深呼吸训练，以收缩颊部及口轮匝肌运动。③进食训练：确定锻炼病人的正确的进食体位，尽早地对患者进行进食康复训练。抬高床头 30～45°给病人取半卧位以利于食物进入小肠，以减少反流和误吸，减少胃潴留。

四、吞咽障碍康复护理

吞咽困难的患者早期康复训练是必要的，可进行吹气及鼓腮、唇肌、吸吮、缩唇、微笑、咽部冷刺激及空吞咽法等锻炼。 采取针炙法通过刺激、兴奋中枢的大脑皮层神经细胞，促进相应功能的恢复。患者吞咽困难在口腔期时，应以饮食为主的护理康复，在营养摄入充足时，多食用黏性的、泥状的、且不易松散的食物，以利吞咽功能的恢复，处于咽期吞咽困难时，喂食应选择凹陷相对较小的薄面汤匙， 进入口腔后，先对舌头进行刺激[1]。可有效避免误吸，应将食物放置于口腔健侧舌后方，患者在进食时上身转向健侧，取前倾坐位，可有效预防食物误吸、逆流。采取卧位时，避免食物从口中向患侧流出，将其头部抬高并前倾 30°。

五、心理康复护理

心理疗法是通过举止、言语、表情并结合康复的特殊手段来改变患者的认识活动、情绪及行为的一种治疗方法。吞咽困难患者在患病后容易出现伤心绝望、焦躁不安等不良的情绪，要及时对患者进行开导，对患者进行必要的思想教育与健康教育[2]。树立患者正确观念，了解康复的重要意义，让患者积极配合治疗，有研究认为，脑卒中后为焦虑发生率为18.4%，抑郁的发生率25%～60%，吞咽障碍是心理护理恢复的前提，贯穿康复的全过程。给予相应的干预和指导，消除其顾虑，树立康复的信心。为防吸入性肺炎的发生，指导患者进食时选择合适的体位。让患者及家属了解吞咽障碍发病的相关机制，让患者及家属积极参与到康复护理中，可提高患者的依从性，使患者看到治疗的希望。提供安全、舒适的环境，减轻患者的心理负担，提高心理康复的护理质量。部分患者对疾病缺乏思想准备，有不同程度的心理障碍，需要进行耐心的心理护理干预，减轻患者抑郁、焦虑的心理。耐心解释，重复多次，多鼓励患者交谈，同时有计划的对患者进行语言训练，使患者最大限度地恢复语言功能。

参考文献：

[1]梁毅.脑卒中并发吞咽困难患者的康复护理研究进展[J].临床合理用药.2017（7）：178-179

[2]王桂兰，郭红桃.早期康复护理对颅神经损伤致吞咽困难患者的影响[J].实用临床医药杂志.2017（6）：87-88

作者简介：

朱凡特（1973-），女，本科，广东潮汕人，佛山科学技术学院医药工程学院讲师，研究方向：护理与临床康复。

孟红旗（1959-），男，安徽亳州人，硕士，佛山科学技术学院医药工程学院教授，主任医师，研究方向：神经护理学及康复。

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